Antykoagulacja i kardiowersja migotania przedsionków

Najpoważniejszym powikłaniem kardiowersji (farmakologicznej lub elektrycznej) jest udar mózgu o etiologii zatorowej.

Przed każdą kardiowersją należy wykluczyć skrzeplinę w lewym przedsionku, szczególnie w uszku lewego przedsionka.

• Jeżeli kardiowersja jest wykonywana ze wskazań życiowych (pilnych), nie ma potrzeby wykluczania skrzepliny.

Parametrem odzwierciedlającym ryzyko tworzenia się skrzepliny w uszku jest prędkość opróżniania uszka lewego przedsionka,

• mierzona w echokardiografii przezprzełykowej,
• przy małej prędkości opróżniania <40 cm/s skrzeplina w uszku może wystąpić mimo antykoagulacji.
• Jednak prędkość w uszku nie jest rutynowo mierzona i dlatego nie jest uwzględniana jako parametr w skalach punktowych (CHADS₂, ATRIA, CHA₂DS₂-VA itd.).

Wszystkie skale punktowe oceniające ryzyko zakrzepowo-zatorowe w MP (obecnie skala CHA₂DS₂-VA)

• wskazują % ryzyka, że pacjent z MP doświadczy udaru mózgu w ciągu roku (bez antykoagulacji).
• Najpierw musi powstać skrzeplina, a następnie ulec zatorowi do mózgu.
• Zator najczęściej przemieszcza się do tętnic mózgowych (50–70%),
• ale może również ulec zatorowi do tętnic kończyn dolnych, nerek itd.

Nie jest dostępna skala odzwierciedlająca ryzyko tworzenia się skrzepliny w lewym przedsionku (uszku).

• Wszystkie dostępne systemy dotyczą zakrzepowo-zatorowości, tj. tworzenia się skrzepliny, a następnie jej zatorowości.
• Jednak większość skrzeplin nie ulega zatorowi i pozostaje w uszku.

Jeżeli u pacjenta występuje skrzeplina w przedsionku, najczęściej w uszku, wówczas

• kardiowersja MP jest przeciwwskazana; jako strategię leczenia MP należy zastosować kontrolę częstości rytmu.

Preferowaną antykoagulacją w celu rozpuszczenia skrzepliny jest warfaryna.

Udar mózgu o etiologii zatorowej podczas i po kardiowersji może wystąpić z powodu:

• Wcześniej istniejącej skrzepliny przedsionkowej (najczęściej w uszku lewego przedsionka)
• Powstania nowej skrzepliny po kardiowersji w wyniku oszołomienia przedsionków (atrial stunning).

Oszołomienie przedsionków

• Mechaniczna dysfunkcja przedsionków po kardiowersji do rytmu zatokowego, tj. „oszołomienie przedsionków”.
• Występuje bezpośrednio po kardiowersji (farmakologicznej lub elektrycznej) i trwa < 48 godzin.
• W długotrwałym MP >1 roku może utrzymywać się przez kilka dni do 4 tygodni.
• Przedsionki potrzebują dni do tygodni, aby przywrócić pełną funkcję mechaniczną w rytmie zatokowym.
• Załamek P w EKG jest prawidłowy, ale mechaniczna funkcja przedsionków jest zmniejszona,
• co tworzy podłoże dla tworzenia się skrzepliny.

Oszołomienie przedsionków – echokardiograficzne czynniki ryzyka:

• Spontaniczny kontrast echogeniczny
• Lewy przedsionek >5 cm lub >45 ml/m²

Antykoagulacja jest wskazana przez 4 tygodnie przed kardiowersją (farmakologiczną lub elektryczną),

• niezależnie od wyniku CHA₂DS₂-VA.
• Okres 4 tygodni jest empiryczny i opiera się na badaniach obserwacyjnych.
• W niektórych przypadkach wskazana jest echokardiografia przezprzełykowa w celu wykluczenia skrzepliny
• pomimo 4 tygodni antykoagulacji; wskazania przedstawiono w tabeli poniżej.

TEE przed kardiowersją – wskazania mimo antykoagulacji
Wywiad przemijającego napadu niedokrwiennego (TIA)
Wywiad udaru mózgu
Nieregularne przyjmowanie leków przeciwkrzepliwych
INR < 2 (podczas stosowania warfaryny)
Wywiad skrzepliny wewnątrzsercowej (szczególnie w uszku lewego przedsionka)
Wywiad prędkości opróżniania uszka lewego przedsionka < 20 cm/s

Pacjent nie musi otrzymywać 4 tygodni antykoagulacji przed kardiowersją

• jeżeli skrzeplinę w lewym przedsionku wykluczono w echokardiografii przezprzełykowej (nie starszej niż 24 godziny) przed kardiowersją.

Ryzyko udaru mózgu o etiologii zatorowej w ciągu pierwszych 30 dni po kardiowersji (farmakologicznej lub elektrycznej)

• bez antykoagulacji wynosi 5–10%, z powodu oszołomienia przedsionków.

Antykoagulację zawsze stosuje się przez 4 tygodnie po kardiowersji elektrycznej (niezależnie od powodzenia lub niepowodzenia),

• niezależnie od wyniku CHA₂DS₂-VA, ponieważ wyładowanie elektryczne wywołuje elektromechaniczne zmiany w przedsionkach.
• Typowe oszołomienie przedsionków występuje tylko wtedy, gdy uzyskano kardiowersję do rytmu zatokowego.
• Po 4 tygodniach antykoagulację kontynuuje się zgodnie z wynikiem CHA₂DS₂-VA.

Antykoagulację zawsze stosuje się przez 4 tygodnie po kardiowersji farmakologicznej,

• jeżeli doszło do konwersji do rytmu zatokowego, niezależnie od wyniku CHA₂DS₂-VA, z powodu oszołomienia mięśnia sercowego.
• Po 4 tygodniach antykoagulację kontynuuje się zgodnie z wynikiem CHA₂DS₂-VA.

Po nieskutecznej kardiowersji farmakologicznej nie ma potrzeby stosowania antykoagulacji,

• jeżeli nie doszło do konwersji do rytmu zatokowego, a wynik CHA₂DS₂-VA wynosi 0.

Przed pilną lub ostrą kardiowersją profilaktyka zakrzepowo-zatorowa może obejmować:

• HNF 5000 j.m. (30 minut przed kardiowersją) lub
• NOAC (2–4 godziny przed kardiowersją) lub
• HDCz 1–3 godziny przed kardiowersją)

Antykoagulacja i kardiowersja	Klasa
Przed planową kardiowersją (farmakologiczną lub elektryczną) migotania/trzepotania przedsionków zaleca się co najmniej 4 tygodnie antykoagulacji (NOAC lub warfaryna), niezależnie od wyniku CHA₂DS₂-VA.	I
Przed planową kardiowersją (farmakologiczną lub elektryczną) migotania/trzepotania przedsionków zaleca się wykonanie echokardiografii przezprzełykowej (nie starszej niż 24 godziny) w celu wykluczenia skrzepliny w lewym przedsionku, jeżeli pacjent nie otrzymywał antykoagulacji przez co najmniej 4 tygodnie przed kardiowersją.	I
Skrzeplinę w lewym przedsionku uznaje się za wykluczoną, jeżeli spełnione są wszystkie poniższe kryteria: Niezastawkowe nowo rozpoznane MP trwające < 24 godziny (na podstawie objawów) CHA₂DS₂-VA 0–1 Brak wywiadu TIA lub udaru mózgu EF > 50 %	I
Po kardiowersji (farmakologicznej lub elektrycznej) zaleca się antykoagulację przez co najmniej 4 tygodnie, niezależnie od skuteczności kardiowersji, obecności rytmu zatokowego (w ciągu tych 4 tygodni) oraz niezależnie od wyniku CHA₂DS₂-VA.	I