Antikoagulation und Kardioversion bei Vorhofflimmern

Die schwerwiegendste Komplikation der Kardioversion (pharmakologisch oder elektrisch) ist der kardioembolische Schlaganfall.

Vor jeder Kardioversion muss ein Thrombus im linken Vorhof ausgeschlossen werden, insbesondere im linken Vorhofohr.

Erfolgt die Kardioversion aus vitaler (dringlicher) Indikation, muss ein Thrombus nicht ausgeschlossen werden.

Ein Parameter, der das Risiko einer Thrombusbildung im Vorhofohr widerspiegelt, ist die Entleerungsgeschwindigkeit des linken Vorhofohrs,

gemessen mittels transösophagealer Echokardiographie,
bei niedriger Entleerungsgeschwindigkeit <40 cm/s kann ein Vorhofohrthrombus trotz Antikoagulation auftreten.
Die Entleerungsgeschwindigkeit wird jedoch nicht routinemäßig gemessen und ist daher nicht als Parameter in Scoresystemen enthalten (CHADS₂, ATRIA, CHA₂DS₂-VA etc.).

Entleerungsgeschwindigkeit des linken Vorhofohrs und Risiko der Thrombusbildung im Vorhofohr
Entleerungsgeschwindigkeit	Thromboserisiko – persistierendes/permanentes VHF unter Antikoagulation
< 20 cm/s	15–20 %
20–40 cm/s	5–10 %
40–50 cm/s	< 2–5 %
> 50 cm/s	< 1 %

Alle Scoresysteme, die das thromboembolische Risiko bei VHF adressieren (aktuell der CHA₂DS₂-VA-Score),

geben das prozentuale Risiko an, dass ein Patient mit VHF innerhalb eines Jahres einen Schlaganfall erleidet (ohne Antikoagulation).
Dazu muss sich zunächst ein Thrombus bilden und anschließend ins Gehirn embolisieren.

Der Embolus gelangt am häufigsten in zerebrale Arterien (50–70%),
kann jedoch auch in Arterien der unteren Extremitäten, in die Nieren etc. embolisieren.

Ein Scoresystem, das das Risiko einer Thrombusbildung im linken Vorhof (Vorhofohr) abbildet, steht nicht zur Verfügung.

Alle verfügbaren Systeme adressieren Thromboembolien, d. h. Thrombusbildung mit anschließender Embolisation.
Die meisten Thromben embolisieren jedoch nicht und verbleiben im Vorhofohr.

Risiko der Embolisation eines Thrombus aus dem linken Vorhofohr
Situation	Risiko	Zeitraum
Ohne Antikoagulation	5–20 %	innerhalb von 1 Jahr
Unter Antikoagulation	< 2 %	innerhalb von 1 Jahr
Während der Kardioversion	10–15 %	peri-prozedural

Liegt ein Vorhofthrombus vor, am häufigsten im Vorhofohr, dann

ist eine Kardioversion bei VHF kontraindiziert; als Behandlungsstrategie ist eine Frequenzkontrolle indiziert.

Bevorzugte Antikoagulation zur Thrombusauflösung ist Warfarin.

Thrombusauflösung unter Antikoagulation
Behandlungsdauer	Wahrscheinlichkeit der Thrombusauflösung	Hinweis
4 Wochen	50–70 %	DOAK oder Warfarin
6–12 Wochen	70–80 %	DOAK oder Warfarin

Ein kardioembolischer Schlaganfall während und nach Kardioversion kann auftreten aufgrund von:

Vorhof-Stunning

Mechanische Vorhofdysfunktion nach Kardioversion in den Sinusrhythmus, d. h. „atriales Stunning“.
Es tritt unmittelbar nach Kardioversion (pharmakologisch oder elektrisch) auf und dauert < 48 Stunden.

Bei länger bestehendem VHF >1 Jahr kann es mehrere Tage bis zu 4 Wochen persistieren.

Die Vorhöfe benötigen Tage bis Wochen, um im Sinusrhythmus ihre volle mechanische Funktion wiederzuerlangen.
Die P-Welle im EKG ist normal, die mechanische Vorhoffunktion ist jedoch reduziert,

Vorhof-Stunning – echokardiographische Risikofaktoren:

Eine Antikoagulation ist für 4 Wochen vor der Kardioversion (pharmakologisch oder elektrisch) indiziert,

unabhängig vom CHA₂DS₂-VA-Score.
Die 4-Wochen-Dauer ist empirisch und basiert auf Beobachtungsstudien.
In einigen Fällen ist eine transösophageale Echokardiographie indiziert, um einen Thrombus auszuschließen

trotz 4 Wochen Antikoagulation; Indikationen sind in der Tabelle unten aufgeführt.

TEE vor Kardioversion – Indikationen trotz Antikoagulation
Anamnese einer transitorischen ischämischen Attacke (TIA)
Anamnese eines Schlaganfalls
Unregelmäßige Einnahme von Antikoagulanzien
INR < 2 (unter Warfarin)
Anamnese eines intrakardialen Thrombus (insbesondere im linken Vorhofohr)
Anamnese einer Entleerungsgeschwindigkeit des linken Vorhofohrs < 20 cm/s

Der Patient muss vor Kardioversion keine 4 Wochen Antikoagulation erhalten,

wenn ein Thrombus im linken Vorhof durch transösophageale Echokardiographie (nicht älter als 24 Stunden) vor Kardioversion ausgeschlossen wurde.

Das Risiko eines kardioembolischen Schlaganfalls innerhalb der ersten 30 Tage nach Kardioversion (pharmakologisch oder elektrisch)

Nach elektrischer Kardioversion wird immer eine Antikoagulation für 4 Wochen verabreicht (unabhängig von Erfolg oder Misserfolg),

unabhängig vom CHA₂DS₂-VA-Score, da der elektrische Schock elektromechanische Vorhofveränderungen induziert.

Ein typisches Vorhof-Stunning tritt nur auf, wenn die Kardioversion in den Sinusrhythmus erfolgreich war.

Nach pharmakologischer Kardioversion wird ebenfalls immer eine Antikoagulation für 4 Wochen verabreicht,

wenn eine Konversion in den Sinusrhythmus erfolgt ist, unabhängig vom CHA₂DS₂-VA-Score, aufgrund myokardialen Stunnings.
Nach 4 Wochen wird die Antikoagulation gemäß dem CHA₂DS₂-VA-Score fortgeführt.

Nach erfolgloser pharmakologischer Kardioversion muss keine Antikoagulation verabreicht werden,

wenn keine Konversion in den Sinusrhythmus erfolgt ist und der CHA₂DS₂-VA-Score 0 beträgt.

Vor dringlicher oder akuter Kardioversion kann die Thromboembolieprävention beinhalten:

Antikoagulation und Kardioversion	Klasse
Vor elektiver Kardioversion (pharmakologisch oder elektrisch) bei Vorhofflimmern/-flattern wird eine Antikoagulation (DOAK oder Warfarin) über mindestens 4 Wochen empfohlen, unabhängig vom CHA₂DS₂-VA-Score.	I
Vor elektiver Kardioversion (pharmakologisch oder elektrisch) bei Vorhofflimmern/-flattern wird eine transösophageale Echokardiographie (nicht älter als 24 Stunden) zum Ausschluss eines Thrombus im linken Vorhof empfohlen, wenn vor der Kardioversion keine Antikoagulation über mindestens 4 Wochen erfolgt ist.	I
Ein Thrombus im linken Vorhof gilt als ausgeschlossen, wenn alle folgenden Kriterien erfüllt sind: Nicht-valvuläres neu diagnostiziertes VHF mit einer Dauer < 24 Stunden (symptombasiert) CHA₂DS₂-VA-Score 0–1 Keine Anamnese einer TIA oder eines Schlaganfalls EF > 50 %	I
Nach Kardioversion (pharmakologisch oder elektrisch) wird eine Antikoagulation für mindestens 4 Wochen empfohlen, unabhängig vom Erfolg der Kardioversion, vom Vorliegen eines Sinusrhythmus (in diesen 4 Wochen) und unabhängig vom CHA₂DS₂-VA-Score.	I