Anticoagulación y cardioversión de la fibrilación auricular

La complicación más grave de la cardioversión (farmacológica o eléctrica) es el ictus cardioembólico.

Antes de cualquier cardioversión, debe excluirse trombo en la aurícula izquierda, especialmente en la orejuela auricular izquierda.

Si la cardioversión se realiza por una indicación vital (urgente), no es necesario excluir trombo.

Un parámetro que refleja el riesgo de formación de trombo en la orejuela es la velocidad de vaciamiento de la orejuela auricular izquierda,

medida mediante ecocardiografía transesofágica,
con velocidad de vaciamiento baja <40 cm/s, puede aparecer trombo en la orejuela a pesar de anticoagulación.
Sin embargo, la velocidad de la orejuela no se mide de forma rutinaria y, por tanto, no se incluye como parámetro en los sistemas de puntuación (CHADS₂, ATRIA, CHA₂DS₂-VA, etc.).

Velocidad de vaciamiento de la orejuela auricular izquierda y riesgo de formación de trombo en la orejuela
Velocidad de vaciamiento	Riesgo de trombo – FA persistente/permanente con anticoagulación
< 20 cm/s	15–20 %
20–40 cm/s	5–10 %
40–50 cm/s	< 2–5 %
> 50 cm/s	< 1 %

Todos los sistemas de puntuación centrados en el riesgo tromboembólico en la FA (actualmente la puntuación CHA₂DS₂-VA)

indican el % de riesgo de que un paciente con FA presente un ictus en el plazo de un año (sin anticoagulación).
Debe formarse un trombo y posteriormente embolizar al cerebro.

El émbolo viaja con mayor frecuencia a las arterias cerebrales (50–70%),
pero también puede embolizar a arterias de las extremidades inferiores, riñones, etc.

No existe un sistema de puntuación que refleje el riesgo de formación de trombo en la aurícula izquierda (orejuela).

Todos los sistemas disponibles abordan el tromboembolismo, es decir, la formación de trombo seguida de embolización.
Sin embargo, la mayoría de los trombos no embolizan y permanecen en la orejuela.

Riesgo de embolización de un trombo desde la orejuela auricular izquierda
Situación	Riesgo	Periodo de tiempo
Sin anticoagulación	5–20 %	en 1 año
Con anticoagulación	< 2 %	en 1 año
Durante la cardioversión	10–15 %	periprocedimiento

Si el paciente presenta un trombo auricular, con mayor frecuencia en la orejuela, entonces

la cardioversión de la FA está contraindicada; como estrategia terapéutica de la FA está indicado el control de la frecuencia.

La anticoagulación preferida para la resolución del trombo es warfarina.

Resolución del trombo con anticoagulación
Duración del tratamiento	Probabilidad de resolución del trombo	Nota
4 semanas	50–70 %	ACOD o warfarina
6–12 semanas	70–80 %	ACOD o warfarina

El ictus cardioembólico durante y después de la cardioversión puede ocurrir por:

Trombo auricular preexistente (con mayor frecuencia en la orejuela auricular izquierda)
Nueva formación de trombo tras la cardioversión por aturdimiento auricular.

Aturdimiento auricular

Disfunción mecánica auricular tras la cardioversión a ritmo sinusal, es decir, «aturdimiento auricular».
Ocurre inmediatamente después de la cardioversión (farmacológica o eléctrica) y dura < 48 horas.

En FA de larga evolución >1 año, puede persistir durante varios días hasta 4 semanas.

Las aurículas requieren días a semanas para restaurar la función mecánica completa en ritmo sinusal.
La onda P en el ECG es normal, pero la función mecánica auricular está reducida,

Aturdimiento auricular – factores de riesgo ecocardiográficos:

Está indicada la anticoagulación durante 4 semanas antes de la cardioversión (farmacológica o eléctrica),

independientemente de la puntuación CHA₂DS₂-VA.
La duración de 4 semanas es empírica, basada en estudios observacionales.
En algunos casos, está indicada la ecocardiografía transesofágica para excluir trombo

a pesar de 4 semanas de anticoagulación; las indicaciones se enumeran en la tabla siguiente.

ETE antes de cardioversión – indicaciones a pesar de anticoagulación
Antecedente de accidente isquémico transitorio (AIT)
Antecedente de ictus
Toma irregular de anticoagulante
INR < 2 (en tratamiento con warfarina)
Antecedente de trombo intracardíaco (especialmente en la orejuela auricular izquierda)
Antecedente de velocidad de vaciamiento de la orejuela auricular izquierda < 20 cm/s

El paciente no necesita recibir 4 semanas de anticoagulación antes de la cardioversión

si el trombo en la aurícula izquierda ha sido excluido mediante ecocardiografía transesofágica (no más antigua de 24 horas) antes de la cardioversión.

El riesgo de ictus cardioembólico en los primeros 30 días tras la cardioversión (farmacológica o eléctrica)

La anticoagulación se administra siempre durante 4 semanas tras la cardioversión eléctrica (independientemente de éxito o fracaso),

independientemente de la puntuación CHA₂DS₂-VA, porque la descarga eléctrica induce cambios auriculares electromecánicos.

El aturdimiento auricular típico solo ocurre si se ha logrado la cardioversión a ritmo sinusal.

La anticoagulación se administra siempre durante 4 semanas tras la cardioversión farmacológica,

si se ha producido conversión a ritmo sinusal, independientemente de la puntuación CHA₂DS₂-VA, por aturdimiento miocárdico.
Tras 4 semanas, la anticoagulación se continúa según la puntuación CHA₂DS₂-VA.

No es necesario administrar anticoagulación tras una cardioversión farmacológica no exitosa,

si no se ha producido conversión a ritmo sinusal y la puntuación CHA₂DS₂-VA es 0.

Antes de una cardioversión urgente o aguda, la prevención del tromboembolismo puede incluir:

Anticoagulación y cardioversión	Clase
Antes de cardioversión electiva (farmacológica o eléctrica) de fibrilación auricular/aleteo, se recomienda al menos 4 semanas de anticoagulación (ACOD o warfarina), independientemente de la puntuación CHA₂DS₂-VA.	I
Antes de cardioversión electiva (farmacológica o eléctrica) de fibrilación auricular/aleteo, se recomienda ecocardiografía transesofágica (no más antigua de 24 horas) para excluir trombo en la aurícula izquierda si el paciente no ha recibido anticoagulación durante al menos 4 semanas antes de la cardioversión.	I
Se considera excluido trombo en la aurícula izquierda si se cumplen todos los siguientes criterios: FA no valvular de nuevo diagnóstico con duración < 24 horas (según síntomas) Puntuación CHA₂DS₂-VA 0–1 Sin antecedente de AIT o ictus FE > 50 %	I
Tras la cardioversión (farmacológica o eléctrica), se recomienda anticoagulación durante al menos 4 semanas, independientemente del éxito de la cardioversión, de la presencia de ritmo sinusal (durante estas 4 semanas) e independientemente de la puntuación CHA₂DS₂-VA.	I