心房細動の抗凝固療法とカルディオバージョン

カルディオバージョン（薬理学的または電気的）の最も重篤な合併症は心原性塞栓性脳卒中である。

カルディオバージョン前には、特に左心耳を含む左房内血栓を除外する必要がある。

• 生命的適応（緊急）でカルディオバージョンを行う場合、血栓除外は不要である。

左心耳における血栓形成リスクを反映する指標として左心耳血流排出速度があり、

• 経食道心エコーで測定する。
• 排出速度が低下（<40 cm/s）している場合、抗凝固療法下でも左心耳血栓を来し得る。
• しかし、左心耳血流速度は routine に測定されないため、スコアリング（CHADS₂、ATRIA、CHA₂DS₂-VAなど）の項目には含まれない。

心房細動における血栓塞栓症リスクに焦点を当てたすべてのスコアリング（現行ではCHA₂DS₂-VAスコア）は、

• 心房細動患者が（抗凝固療法なしに）1年以内に脳卒中を発症する%リスクを示す。
• 脳卒中発症には、血栓形成とその後の脳への塞栓化が必要である。
• 塞栓は脳動脈へ最も高頻度に移行する（50–70%）。
• 一方で、下肢動脈、腎などへ塞栓化することもある。

左房（左心耳）における血栓形成そのもののリスクを反映するスコアリングは存在しない。

• 現行のスコアは血栓塞栓症、すなわち血栓形成に続く塞栓化を対象とする。
• しかし、多くの血栓は塞栓化せず左心耳内に留まる。

心房内血栓（多くは左心耳）を認める場合、

• 心房細動のカルディオバージョンは禁忌であり、治療戦略としてレートコントロールを行う。

血栓消失を目的とした抗凝固療法としてはワルファリンが望ましい。

カルディオバージョン中および後の心原性塞栓性脳卒中は、以下により起こり得る：

• 既存の心房内血栓（多くは左心耳）
• 心房stunningに伴うカルディオバージョン後の新規血栓形成。

心房stunning

• 洞調律へのカルディオバージョン後に生じる心房機械機能障害、すなわち「心房stunning」である。
• 薬理学的または電気的カルディオバージョン直後に生じ、<48時間持続する。
• 長期持続心房細動（>1年）では、数日から最大4週間持続し得る。
• 洞調律下で心房の機械機能が完全に回復するまでに、数日〜数週間を要する。
• 心電図のP波は正常であるが心房機械機能は低下し、
• 血栓形成の基盤となる。

心房stunning – 心エコー上のリスク因子：

• spontaneous echo contrast
• 左房 >5 cm または >45 ml/m²

カルディオバージョン（薬理学的または電気的）前の抗凝固療法は4週間行う。

• CHA₂DS₂-VAスコアにかかわらない。
• 4週間という期間は観察研究に基づく経験的設定である。
• 一部では、4週間の抗凝固療法後であっても血栓除外のため経食道心エコーが適応となる。
• 適応は以下の表に示す。

カルディオバージョン前のTEE – 抗凝固療法下でも推奨される場合
一過性脳虚血発作（TIA）の既往
脳卒中の既往
抗凝固薬の不規則内服
INR < 2（ワルファリン内服中）
心腔内血栓の既往（特に左心耳）
左心耳血流排出速度 < 20 cm/s の既往

カルディオバージョン前24時間以内の経食道心エコーで左房内血栓が除外されていれば、

• カルディオバージョン前の抗凝固療法4週間は不要である。

カルディオバージョン（薬理学的または電気的）後30日以内の心原性塞栓性脳卒中リスクは、

• 抗凝固療法なしでは心房stunningにより5–10%である。

電気的カルディオバージョン後は、成功・不成功にかかわらず常に4週間の抗凝固療法を行う。

• CHA₂DS₂-VAスコアにかかわらない。電気ショックは心房の電気機械的変化を誘発するためである。
• 典型的な心房stunningは、洞調律への回復が得られた場合にのみ生じる。
• 4週間後はCHA₂DS₂-VAスコアに基づき抗凝固療法を継続する。

薬理学的カルディオバージョン後は、

• 洞調律への回復が得られた場合、CHA₂DS₂-VAスコアにかかわらず心筋stunningにより4週間の抗凝固療法を行う。
• 4週間後はCHA₂DS₂-VAスコアに基づき抗凝固療法を継続する。

薬理学的カルディオバージョンが不成功の場合、

• 洞調律への回復が得られず、かつCHA₂DS₂-VAスコアが0であれば、抗凝固療法は不要である。

緊急または急性カルディオバージョン前の血栓塞栓症予防として以下を用い得る：

• UFH 5000 IU（カルディオバージョン30分前）または
• NOAC（カルディオバージョン2–4時間前）または
• LMWH（カルディオバージョン1–3時間前）

抗凝固療法とカルディオバージョン	クラス
心房細動/心房粗動の待機的カルディオバージョン（薬理学的または電気的）前には、CHA₂DS₂-VAスコアにかかわらず、少なくとも4週間の抗凝固療法（NOACまたはワルファリン）を推奨する。	I
心房細動/心房粗動の待機的カルディオバージョン前に、カルディオバージョン前少なくとも4週間の抗凝固療法が行われていない場合は、左房内血栓除外のため24時間以内の経食道心エコーを推奨する。	I
以下すべてを満たす場合、左房内血栓は除外されたとみなす： 非弁膜症性の新規診断心房細動で持続 < 24時間（症状に基づく） CHA₂DS₂-VAスコア0–1 TIAまたは脳卒中の既往なし EF > 50 %	I
カルディオバージョン（薬理学的または電気的）後は、成功の有無、洞調律の有無（この4週間内）、およびCHA₂DS₂-VAスコアにかかわらず、少なくとも4週間の抗凝固療法を推奨する。	I