العلاج المضاد للتخثر وتقويم نظم الرجفان الأذيني

أخطر مضاعفات تقويم النظم (دوائيًا أو كهربائيًا) هي السكتة الدماغية الصمية القلبية.

مخطط يوضح خطر السكتة الدماغية بعد تقويم نظم الرجفان الأذيني نتيجة انصمام خثرة من زائدة الأذين الأيسر عند استعادة النظم الجيبي.

قبل أي تقويم نظم، يجب استبعاد خثرة الأذين الأيسر، ولا سيما في الزائدة الأذينية اليسرى.

إذا أُجري تقويم النظم لاستطباب حيوي (عاجل)، فلا يلزم استبعاد الخثرة.

أحد المعايير التي تعكس خطر تشكل الخثرة في الزائدة هو سرعة إفراغ الزائدة الأذينية اليسرى،

تُقاس بتخطيط صدى القلب عبر المريء،
وعند انخفاض سرعة الإفراغ <40 سم/ث قد تحدث خثرة الزائدة رغم العلاج المضاد للتخثر.
ومع ذلك، لا تُقاس سرعة الزائدة بشكل روتيني، ولذلك لا تُدرج كمعيار في أنظمة الدرجات (CHADS₂، ATRIA، CHA₂DS₂-VA، إلخ).

سرعة إفراغ الزائدة الأذينية اليسرى وخطر تشكل الخثرة في الزائدة
سرعة الإفراغ	خطر الخثرة – AF مستمر/دائم مع علاج مضاد للتخثر
< 20 سم/ث	15–20 %
20–40 سم/ث	5–10 %
40–50 سم/ث	< 2–5 %
> 50 سم/ث	< 1 %

جميع أنظمة الدرجات التي تركز على خطر الانصمام الخثري في AF (حاليًا درجة CHA₂DS₂-VA)

تُظهر نسبة (%) خطر حدوث السكتة الدماغية خلال سنة واحدة لدى مريض مصاب بـ AF (من دون علاج مضاد للتخثر).
لا بد أن تتشكل خثرة ثم تنفصل لتنتقل إلى الدماغ.

تنتقل الصمة غالبًا إلى الشرايين الدماغية (50–70%)،
وقد تنصم أيضًا إلى شرايين الطرف السفلي، الكليتين، إلخ.

لا يتوافر نظام درجات يعكس خطر تشكل الخثرة في الأذين الأيسر (الزائدة).

جميع الأنظمة المتاحة تعالج الانصمام الخثري، أي تشكل خثرة يتبعه انصمام.
ومع ذلك، فإن معظم الخثرات لا تنصم وتبقى في الزائدة.

خطر انصمام خثرة من الزائدة الأذينية اليسرى
الحالة	الخطر	الإطار الزمني
من دون علاج مضاد للتخثر	5–20 %	خلال سنة واحدة
مع علاج مضاد للتخثر	< 2 %	خلال سنة واحدة
أثناء تقويم النظم	10–15 %	حول الإجراء

إذا كان لدى المريض خثرة أذينية، غالبًا في الزائدة، فإن

تقويم نظم AF مضاد استطباب؛ وكاستراتيجية علاجية لـ AF يُستطب ضبط المعدل.

العلاج المضاد للتخثر المفضل لانحلال الخثرة هو الوارفارين.

انحلال الخثرة أثناء العلاج المضاد للتخثر
مدة العلاج	احتمال انحلال الخثرة	ملاحظة
4 أسابيع	50–70 %	NOAC أو وارفارين
6–12 أسبوعًا	70–80 %	NOAC أو وارفارين

قد تحدث السكتة الدماغية الصمية القلبية أثناء وبعد تقويم النظم بسبب:

خثرة أذينية موجودة مسبقًا (غالبًا في الزائدة الأذينية اليسرى)
تشكّل خثرة جديدة بعد تقويم النظم بسبب خدر الأذين.

خدر الأذين

خلل وظيفي ميكانيكي أذيني بعد تقويم النظم إلى النظم الجيبي، أي “خدر الأذين”.
يحدث مباشرة بعد تقويم النظم (دوائيًا أو كهربائيًا) ويدوم < 48 ساعة.

في AF طويل الأمد >1 سنة، قد يستمر لعدة أيام حتى 4 أسابيع.

تحتاج الأذينات أيامًا إلى أسابيع لاستعادة الوظيفة الميكانيكية الكاملة في النظم الجيبي.
تكون موجة P على ECG طبيعية، لكن الوظيفة الميكانيكية الأذينية منخفضة،

ما يخلق أرضية لتشكل الخثرة.

خدر الأذين – عوامل الخطورة الإيكوكارديوغرافية:

صدى تلقائي متباين
الأذين الأيسر >5 سم أو >45 مل/م²

يُستطب العلاج المضاد للتخثر لمدة 4 أسابيع قبل تقويم النظم (دوائيًا أو كهربائيًا)،

بغض النظر عن درجة CHA₂DS₂-VA.
إن مدة 4 أسابيع تجريبية، مستندة إلى دراسات رصدية.
في بعض الحالات، يُستطب إجراء TEE لاستبعاد الخثرة

رغم 4 أسابيع من العلاج المضاد للتخثر؛ وتُدرج الاستطبابات في الجدول أدناه.

TEE قبل تقويم النظم – استطبابات رغم العلاج المضاد للتخثر
سوابق نوبة نقص تروية عابرة (TIA)
سوابق سكتة دماغية
تناول غير منتظم لمضاد التخثر
INR < 2 (أثناء العلاج بالوارفارين)
سوابق خثرة داخل قلبية (خاصة في الزائدة الأذينية اليسرى)
سوابق سرعة إفراغ الزائدة الأذينية اليسرى < 20 سم/ث

لا يلزم للمريض تلقي 4 أسابيع من العلاج المضاد للتخثر قبل تقويم النظم

إذا تم استبعاد خثرة الأذين الأيسر بتخطيط صدى القلب عبر المريء (ليس أقدم من 24 ساعة) قبل تقويم النظم.

خطر السكتة الدماغية الصمية القلبية خلال أول 30 يومًا بعد تقويم النظم (دوائيًا أو كهربائيًا)

من دون علاج مضاد للتخثر هو 5–10%، بسبب خدر الأذين.

يُعطى العلاج المضاد للتخثر دائمًا لمدة 4 أسابيع بعد تقويم النظم الكهربائي (بغض النظر عن النجاح أو الفشل)،

وبغض النظر عن درجة CHA₂DS₂-VA، لأن الصدمة الكهربائية تُحدث تبدلات أذينية كهروميكانيكية.

يحدث خدر أذيني نموذجي فقط إذا تحقق تقويم النظم إلى النظم الجيبي.

بعد 4 أسابيع، يُستمر بالعلاج المضاد للتخثر وفق درجة CHA₂DS₂-VA.

يُعطى العلاج المضاد للتخثر دائمًا لمدة 4 أسابيع بعد تقويم النظم الدوائي،

إذا حدث التحويل إلى النظم الجيبي، بغض النظر عن درجة CHA₂DS₂-VA، بسبب خدر العضلة القلبية.
بعد 4 أسابيع، يُستمر بالعلاج المضاد للتخثر وفق درجة CHA₂DS₂-VA.

لا يلزم إعطاء العلاج المضاد للتخثر بعد فشل تقويم النظم الدوائي،

إذا لم يحدث التحويل إلى النظم الجيبي وكانت درجة CHA₂DS₂-VA تساوي 0.

قبل تقويم النظم العاجل أو الحاد، قد تشمل الوقاية من الانصمام الخثري:

UFH 5000 IU (قبل تقويم النظم بـ 30 دقيقة) أو
NOAC (قبل تقويم النظم بـ 2–4 ساعات) أو
LMWH (قبل تقويم النظم بـ 1–3 ساعات)

العلاج المضاد للتخثر وتقويم النظم	الفئة
قبل تقويم النظم الاختياري (دوائيًا أو كهربائيًا) للرجفان/الرفرفة الأذينية، يُوصى بعلاج مضاد للتخثر لمدة لا تقل عن 4 أسابيع (NOAC أو وارفارين) بغض النظر عن درجة CHA₂DS₂-VA.	I
قبل تقويم النظم الاختياري (دوائيًا أو كهربائيًا) للرجفان/الرفرفة الأذينية، يُوصى بإجراء TEE (ليس أقدم من 24 ساعة) لاستبعاد خثرة الأذين الأيسر إذا لم يتلقَّ المريض علاجًا مضادًا للتخثر لمدة لا تقل عن 4 أسابيع قبل تقويم النظم.	I
تُعتبر خثرة الأذين الأيسر مستبعدة إذا استوفيت جميع المعايير التالية: AF غير صمامي مُشخّص حديثًا مدته < 24 ساعة (استنادًا إلى الأعراض) درجة CHA₂DS₂-VA 0–1 لا سوابق TIA أو سكتة دماغية EF > 50 %	I
بعد تقويم النظم (دوائيًا أو كهربائيًا)، يُوصى بالعلاج المضاد للتخثر لمدة لا تقل عن 4 أسابيع، بغض النظر عن نجاح تقويم النظم، ووجود النظم الجيبي خلال هذه الأسابيع الأربع، وبغض النظر عن درجة CHA₂DS₂-VA.	I