Abordagem da Hemorragia e Terapêutica Anticoagulante

Num doente com fibrilhação auricular (FA) sob terapêutica anticoagulante com hemorragia ativa,

recomenda-se identificar a fonte hemorrágica o mais rapidamente possível.

Para a abordagem da hemorragia, é essencial a seguinte informação-chave sobre a terapêutica anticoagulante:

Efeito clínico (duração do efeito desde a última dose)
Antídoto (neutraliza diretamente o fármaco)
Terapêutica de reversão (reduz indiretamente o efeito do fármaco)

Ilustração que demonstra a terapêutica anticoagulante na fibrilação atrial, comparando a varfarina e os NOAC, com representação visual do risco hemorrágico.

Vitamina K

é o antídoto da varfarina,
restabelece a síntese dos fatores II, VII, IX, X (e das proteínas C, S),
previne o “rebound” do INR após concentrado de complexo protrombínico,
início de ação: 6–24 horas.

Concentrado de complexo protrombínico

é terapêutica de reversão para a varfarina,

é uma terapêutica de reversão off-label para apixabano, rivaroxabano, edoxabano,

contém elevadas concentrações de fatores II, VII, IX, X → correção rápida do INR,
o concentrado de complexo protrombínico pode ser:

de 3 fatores (II, IX, X),
de 4 fatores (II, VII, IX, X) – preferível para reversão de varfarina e NOAC,

início de ação: 10–30 minutos.

Plasma fresco congelado

é terapêutica de reversão para a varfarina,
contém todos os fatores de coagulação em concentrações fisiológicas,
tem início de ação mais lento e requer administração de grande volume,

são administrados 1,000–2,000 ml (dependendo do peso corporal do doente),

início de ação: 4–6 horas.

Hemorragia num doente com FA sob NOAC:

Se o doente estiver a sangrar e tiver tomado a última dose nas 4 horas anteriores,
recomenda-se carvão ativado ou lavagem gástrica.

Varfarina – Abordagem da hemorragia
Intervenção	Início de ação	Dose padrão
Concentrado de complexo protrombínico	10 – 30 min	Hemorragia com risco de vida: 50 UI/kg por via intravenosa (máx. 3,000 – 5,000 UI dependendo do produto) De acordo com o INR (aproximado): INR 2 – 4: 25 UI/kg INR 4 – 6: 35 UI/kg INR > 6: 50 UI/kg
Plasma fresco congelado	4 – 6 horas	15 ml/kg por via intravenosa
Vitamina K	6 – 12 horas por via intravenosa 24 horas por via oral	Hemorragia grave: 5 – 10 mg por via intravenosa lentamente (≈ 30 min) concomitantemente com concentrado de complexo protrombínico INR ≥ 8 sem hemorragia: 2,5 – 5 mg por via oral (ou por via intravenosa) INR 4,5 – 8 sem hemorragia: considerar 1 – 2,5 mg por via oral em doentes com elevado risco hemorrágico

Parâmetros laboratoriais que fornecem informação aproximada sobre o efeito/sobredosagem da terapêutica anticoagulante:

Varfarina – INR (International Normalized Ratio)
Dabigatrano – dTT (diluted Thrombin Time)
Rivaroxabano – teste anti-Xa calibrado para rivaroxabano
Apixabano – teste anti-Xa calibrado para apixabano
Edoxabano – teste anti-Xa calibrado para edoxabano

Não é necessária monitorização de rotina dos NOAC.

Terapêutica anticoagulante (início, duração do efeito e antídoto)
Fármaco	Início de ação	Efeito clínico após a última dose	Antídoto / terapêutica de reversão
Varfarina	3 – 5 dias	3 – 5 dias	Vitamina K, CCP, PFC
Dabigatrano	1 – 3 horas	24 – 36 horas	Idarucizumab
Apixabano	2 – 4 horas	24 horas	Andexanet alfa, CCP (off-label)
Rivaroxabano	2 – 4 horas	24 horas	Andexanet alfa, CCP (off-label)
Edoxabano	1 – 2 horas	24 horas	CCP (off-label)
HBPM	2 – 4 horas	12 – 24 horas	Parcialmente neutralizada pela protamina

HBPM – Heparina de Baixo Peso Molecular (Enoxaparina, Dalteparina, Nadroparina). CCP – Concentrado de Complexo Protrombínico (Concentrado de complexo protrombínico). PFC – Plasma Fresco Congelado. Off-label significa utilização de um fármaco fora de uma indicação aprovada.

A terapêutica antiagregante plaquetária tem uma semi-vida muito curta, mas um efeito clínico muito prolongado,

porque se liga maioritariamente de forma irreversível às plaquetas até estas serem eliminadas.
As plaquetas são eliminadas em 7–10 dias.
Formam-se então novas plaquetas em número suficiente para normalizar a coagulação.

Os fármacos antiagregantes têm semi-vida plasmática curta, mas o seu efeito clínico é prolongado.

A maioria dos agentes (ácido acetilsalicílico, clopidogrel, prasugrel) liga-se irreversivelmente às plaquetas; a inibição mantém-se até à eliminação plaquetária.

Exceção: o ticagrelor é um inibidor plaquetário reversível; a recuperação da coagulação demora 3–5 dias.

Após a suspensão, são necessários aproximadamente 7–10 dias para se formarem novas plaquetas em número suficiente e a função de coagulação normal ser restabelecida.

Terapêutica antiagregante plaquetária (semi-vida de eliminação e efeito clínico)
Fármaco	Semi-vida de eliminação	Efeito clínico após a última dose
Ácido acetilsalicílico	20 min	7 – 10 dias
Clopidogrel	6 horas	7 – 10 dias
Ticagrelor	7 – 9 horas	3 – 5 dias
Prasugrel	7 horas	7 – 10 dias

Risco anual aproximado de hemorragia major em doentes com score HAS-BLED < 2.

Risco de hemorragia major com HAS-BLED < 2
Terapêutica	Risco de hemorragia major (por ano)
Varfarina	1.1 – 2.3 %
NOAC	1.0 – 2.0 %
Ácido acetilsalicílico	0.5 – 1.5 %
Terapêutica antiagregante dupla (DAPT)	1.5 – 2.5 %
Sem terapêutica antitrombótica	< 0.3 %

Abordagem da hemorragia e terapêutica anticoagulante	Classe
Em hemorragia ativa (major ou não major), recomenda-se interrupção imediata da terapêutica anticoagulante e investigação da fonte hemorrágica.	I
Em hemorragia não major (durante terapêutica com varfarina), recomenda-se suspensão da varfarina e aguardar que o INR desça abaixo de 2 e que a hemorragia cesse.	I
Em hemorragia não major (durante terapêutica com varfarina), deve administrar-se vitamina K (por via oral ou por via intravenosa) e permitir que o INR desça abaixo de 2.	IIa
Em hemorragia major (durante terapêutica com varfarina), deve administrar-se concentrado de complexo protrombínico.	IIa
Em hemorragia não major (durante terapêutica com NOAC), recomenda-se suspender o NOAC durante 1–2 dias e aguardar que a hemorragia cesse.	I
Em hemorragia não major (durante terapêutica com NOAC), deve administrar-se carvão ativado ou lavagem gástrica (se o doente tiver tomado NOAC nas últimas 4 horas).	IIa
Em hemorragia major (durante terapêutica com NOAC), deve administrar-se um antídoto ou concentrado de complexo protrombínico.	IIa