Prise en charge d’un saignement et traitement anticoagulant

Chez un patient atteint de fibrillation atriale (FA) sous traitement anticoagulant présentant un saignement actif,

il est recommandé d’identifier la source du saignement dès que possible.

Pour la prise en charge d’un saignement, les informations clés suivantes concernant le traitement anticoagulant sont essentielles :

Effet clinique (durée d’action depuis la dernière prise)
Antidote (neutralise directement le médicament)
Traitement de réversion (réduit indirectement l’effet du médicament)

Illustration représentant le traitement anticoagulant de la fibrillation atriale, avec une comparaison entre la warfarine et les AOD et une visualisation du risque hémorragique.

Vitamine K

est l’antidote de la warfarine,
rétablit la synthèse des facteurs II, VII, IX, X (et des protéines C, S),
préviens le « rebond » de l’INR après l’administration d’un concentré de complexe prothrombinique,
délai d’action : 6–24 heures.

Concentré de complexe prothrombinique

est le traitement de réversion de la warfarine,

il s’agit d’un traitement de réversion hors AMM pour l’apixaban, le rivaroxaban, l’edoxaban,

contient des concentrations élevées de facteurs II, VII, IX, X → correction rapide de l’INR,
le concentré de complexe prothrombinique peut être :

à 3 facteurs (II, IX, X),
à 4 facteurs (II, VII, IX, X) – préféré pour la réversion de la warfarine et des AOD,

délai d’action : 10–30 minutes.

Plasma frais congelé

est un traitement de réversion de la warfarine,
contient tous les facteurs de coagulation à des concentrations physiologiques,
a un délai d’action plus lent et nécessite l’administration de volumes importants,

1,000–2,000 ml sont administrés (selon le poids corporel),

délai d’action : 4–6 heures.

Saignement chez un patient atteint de FA sous AOD :

Si le patient saigne et a pris la dernière dose dans les 4 heures,
le charbon activé ou un lavage gastrique est recommandé.

Warfarine – Prise en charge d’un saignement
Intervention	Délai d’action	Posologie standard
Concentré de complexe prothrombinique	10 – 30 min	Saignement engageant le pronostic vital : 50 UI/kg par voie intraveineuse (max. 3,000 – 5,000 UI selon le produit) Selon l’INR (approximatif) : INR 2 – 4 : 25 UI/kg INR 4 – 6 : 35 UI/kg INR > 6 : 50 UI/kg
Plasma frais congelé	4 – 6 heures	15 ml/kg par voie intraveineuse
Vitamine K	6 – 12 heures par voie intraveineuse 24 heures par voie orale	Saignement sévère : 5 – 10 mg par voie intraveineuse lentement (≈ 30 min) en association avec un concentré de complexe prothrombinique INR ≥ 8 sans saignement : 2.5 – 5 mg par voie orale (ou par voie intraveineuse) INR 4.5 – 8 sans saignement : envisager 1 – 2.5 mg par voie orale chez les patients à haut risque hémorragique

Paramètres biologiques fournissant une information approximative sur l’effet/le surdosage du traitement anticoagulant :

Warfarine – INR (International Normalized Ratio)
Dabigatran – dTT (diluted Thrombin Time)
Rivaroxaban – test anti-Xa calibré pour le rivaroxaban
Apixaban – test anti-Xa calibré pour l’apixaban
Edoxaban – test anti-Xa calibré pour l’edoxaban

Le suivi biologique de routine des AOD n’est pas nécessaire.

Traitement anticoagulant (début d’action, durée d’effet et antidote)
Médicament	Début d’action	Effet clinique après la dernière prise	Antidote / traitement de réversion
Warfarine	3 – 5 jours	3 – 5 jours	Vitamine K, CCP, PFC
Dabigatran	1 – 3 heures	24 – 36 heures	Idarucizumab
Apixaban	2 – 4 heures	24 heures	Andexanet alfa, CCP (hors AMM)
Rivaroxaban	2 – 4 heures	24 heures	Andexanet alfa, CCP (hors AMM)
Edoxaban	1 – 2 heures	24 heures	CCP (hors AMM)
HBPM	2 – 4 heures	12 – 24 heures	Neutralisation partielle par la protamine

HBPM – Héparine de bas poids moléculaire (énoxaparine, daltéparine, nadroparine). CCP – Concentré de complexe prothrombinique (Concentré de complexe prothrombinique). PFC – Plasma frais congelé. Hors AMM signifie utilisation d’un médicament en dehors d’une indication approuvée.

Le traitement antiagrégant plaquettaire a une demi-vie très courte mais un effet clinique très prolongé,

car il se lie le plus souvent de manière irréversible aux plaquettes jusqu’à leur élimination.
Les plaquettes sont éliminées en 7–10 jours.
De nouvelles plaquettes se forment ensuite en quantité suffisante pour normaliser la coagulation.

Les antiagrégants plaquettaires ont une demi-vie plasmatique courte, mais leur effet clinique persiste longtemps.

La plupart des agents (aspirine, clopidogrel, prasugrel) se lient irréversiblement aux plaquettes ; l’inhibition persiste jusqu’à l’élimination des plaquettes.

Exception : le ticagrelor est un inhibiteur plaquettaire réversible ; la récupération de la coagulation prend 3–5 jours.

Après l’arrêt, il faut environ 7–10 jours pour que suffisamment de nouvelles plaquettes se forment et que la fonction de coagulation se normalise.

Traitement antiagrégant plaquettaire (demi-vie d’élimination et effet clinique)
Médicament	Demi-vie d’élimination	Effet clinique après la dernière prise
Aspirine	20 min	7 – 10 jours
Clopidogrel	6 heures	7 – 10 jours
Ticagrelor	7 – 9 heures	3 – 5 jours
Prasugrel	7 heures	7 – 10 jours

Risque annuel approximatif d’hémorragie majeure chez les patients ayant un score HAS-BLED < 2.

Risque d’hémorragie majeure avec HAS-BLED < 2
Traitement	Risque d’hémorragie majeure (par an)
Warfarine	1.1 – 2.3 %
AOD	1.0 – 2.0 %
Aspirine	0.5 – 1.5 %
Bithérapie antiagrégante (DAPT)	1.5 – 2.5 %
Aucun traitement antithrombotique	< 0.3 %

Prise en charge d’un saignement et traitement anticoagulant	Classe
En cas de saignement actif (majeur ou non majeur), l’interruption immédiate du traitement anticoagulant et la recherche de la source hémorragique sont recommandées.	I
En cas de saignement non majeur (sous warfarine), l’arrêt de la warfarine et l’attente d’une diminution de l’INR en dessous de 2 et de l’arrêt du saignement sont recommandés.	I
En cas de saignement non majeur (sous warfarine), la vitamine K (par voie orale ou intraveineuse) doit être administrée, et l’INR doit être autorisé à diminuer en dessous de 2.	IIa
En cas de saignement majeur (sous warfarine), un concentré de complexe prothrombinique doit être administré.	IIa
En cas de saignement non majeur (sous AOD), l’interruption des AOD pendant 1–2 jours et l’attente de l’arrêt du saignement sont recommandées.	I
En cas de saignement non majeur (sous AOD), du charbon activé ou un lavage gastrique doit être administré (si le patient a pris un AOD dans les 4 heures).	IIa
En cas de saignement majeur (sous AOD), un antidote ou un concentré de complexe prothrombinique doit être administré.	IIa