Kanama Yönetimi ve Antikoagülasyon Tedavisi

Antikoagülasyon tedavisi almakta olan ve aktif kanaması bulunan atriyal fibrilasyon (AF) hastasında,

kanama kaynağının mümkün olan en kısa sürede saptanması önerilir.

Kanama yönetimi için antikoagülasyon tedavisine ilişkin aşağıdaki temel bilgiler gereklidir:

Klinik etki (son dozdan beri etki süresi)
Antidot (ilacı doğrudan nötralize eder)
Geri çevirme tedavisi (ilacın etkisini dolaylı olarak azaltır)

Atriyal fibrilasyonda antikoagülan tedaviyi, varfarin ve NOAC karşılaştırması ile kanama riskinin görsel olarak gösterildiği illüstrasyon.

Vitamin K

warfarinin antidotudur,
faktör II, VII, IX, X (ve protein C, S) sentezini yeniden sağlar,
protrombin kompleks konsantresi sonrası INR “rebound”unu önler,
etki başlangıcı: 6–24 saat.

Protrombin kompleks konsantresi

warfarin için geri çevirme tedavisidir,

apiksaban, rivaroksaban, edoksaban için off-label geri çevirme tedavisidir,

faktör II, VII, IX, X’i yüksek konsantrasyonda içerir → hızlı INR düzeltimi,
protrombin kompleks konsantresi şu şekilde olabilir:

3-faktör (II, IX, X),
4-faktör (II, VII, IX, X) – warfarin ve NOAC’ın geri çevrilmesi için tercih edilir,

etki başlangıcı: 10–30 dakika.

Taze donmuş plazma

warfarin için geri çevirme tedavisidir,
tüm koagülasyon faktörlerini fizyolojik konsantrasyonlarda içerir,
daha yavaş etki başlangıcına sahiptir ve yüksek hacimde uygulanması gerekir,

1,000–2,000 ml uygulanır (hastanın vücut ağırlığına göre),

etki başlangıcı: 4–6 saat.

NOAC alan AF hastasında kanama:

Hasta kanıyorsa ve son dozu 4 saat içinde aldıysa,
aktif kömür veya gastrik lavaj önerilir.

Warfarin – Kanama yönetimi
Girişim	Etki başlangıcı	Standart doz
Protrombin kompleks konsantresi	10 – 30 dk	Hayatı tehdit eden kanama: 50 IU/kg intravenöz (maks. 3,000 – 5,000 IU; ürüne göre) INR’ye göre (yaklaşık): INR 2 – 4: 25 IU/kg INR 4 – 6: 35 IU/kg INR > 6: 50 IU/kg
Taze donmuş plazma	4 – 6 saat	15 ml/kg intravenöz
Vitamin K	6 – 12 saat intravenöz 24 saat oral	Şiddetli kanama: Protrombin kompleks konsantresi ile eş zamanlı olarak 5 – 10 mg intravenöz yavaş (≈ 30 dk) Kanama olmaksızın INR ≥ 8: 2.5 – 5 mg oral (veya intravenöz) Kanama olmaksızın INR 4.5 – 8: yüksek kanama riski olan hastalarda 1 – 2.5 mg oral düşünülür

Antikoagülasyon tedavisinin etkisi/aşırı dozu hakkında yaklaşık bilgi sağlayan laboratuvar parametreleri:

Warfarin – INR (International Normalized Ratio)
Dabigatran – dTT (dilüe Trombin Zamanı)
Rivaroksaban – rivaroksaban için kalibre edilmiş anti-Xa testi
Apiksaban – apiksaban için kalibre edilmiş anti-Xa testi
Edoksaban – edoksaban için kalibre edilmiş anti-Xa testi

NOAC için rutin izlem gerekli değildir.

Antikoagülasyon tedavisi (etki başlangıcı, etki süresi ve antidot)
İlaç	Etki başlangıcı	Son dozdan sonra klinik etki	Antidot / geri çevirme tedavisi
Warfarin	3 – 5 gün	3 – 5 gün	Vitamin K, PCC, FFP
Dabigatran	1 – 3 saat	24 – 36 saat	İdarusizumab
Apiksaban	2 – 4 saat	24 saat	Andeksanet alfa, PCC (off-label)
Rivaroksaban	2 – 4 saat	24 saat	Andeksanet alfa, PCC (off-label)
Edoksaban	1 – 2 saat	24 saat	PCC (off-label)
DMAH	2 – 4 saat	12 – 24 saat	Protamin ile kısmen nötralize edilir

DMAH – Düşük Molekül Ağırlıklı Heparin (Enoksaparin, Dalteparin, Nadroparin). PCC – Protrombin Kompleks Konsantresi (Protrombin kompleks konsantresi). FFP – Taze Donmuş Plazma. Off-label, bir ilacın onaylı endikasyon dışında kullanımı anlamına gelir.

Antiplatelet tedavinin eliminasyon yarı ömrü çok kısadır ancak klinik etkisi çok uzundur,

çünkü çoğunlukla trombositlere geri dönüşümsüz bağlanır ve trombositler temizlenene kadar etkisi sürer.
Trombositler 7–10 gün içinde temizlenir.
Daha sonra koagülasyonu normalize edecek yeterli sayıda yeni trombosit oluşur.

Antiplatelet ilaçların plazma yarı ömrü kısadır, ancak klinik etkileri uzun sürer.

Çoğu ajan (aspirin, klopidogrel, prasugrel) trombositlere geri dönüşümsüz bağlanır; inhibisyon trombositler temizlenene kadar sürer.

İstisna: tikagrelor geri dönüşümlü bir trombosit inhibitörüdür; koagülasyonun toparlanması 3–5 gün sürer.

Kesildikten sonra, yeterli sayıda yeni trombosit oluşması ve normal koagülasyon fonksiyonunun geri dönmesi yaklaşık 7–10 gün alır.

Antiplatelet tedavi (eliminasyon yarı ömrü ve klinik etki)
İlaç	Eliminasyon yarı ömrü	Son dozdan sonra klinik etki
Aspirin	20 dk	7 – 10 gün
Klopidogrel	6 saat	7 – 10 gün
Tikagrelor	7 – 9 saat	3 – 5 gün
Prasugrel	7 saat	7 – 10 gün

HAS-BLED skoru < 2 olan hastalarda majör kanamanın yaklaşık yıllık riski.

HAS-BLED < 2 ile majör kanama riski
Tedavi	Majör kanama riski (yıl başına)
Warfarin	1.1 – 2.3 %
NOAC	1.0 – 2.0 %
Aspirin	0.5 – 1.5 %
Çiftli antiplatelet tedavi (DAPT)	1.5 – 2.5 %
Antitrombotik tedavi yok	< 0.3 %

Kanama yönetimi ve antikoagülasyon tedavisi	Sınıf
Aktif kanamada (majör veya non-majör), antikoagülasyon tedavisinin derhal kesilmesi ve kanama kaynağının araştırılması önerilir.	I
Non-majör kanamada (warfarin tedavisi sırasında), warfarinin kesilmesi ve INR’nin 2’nin altına düşmesi ve kanamanın durması beklenmesi önerilir.	I
Non-majör kanamada (warfarin tedavisi sırasında), vitamin K (oral veya intravenöz) uygulanmalı ve INR’nin 2’nin altına düşmesine izin verilmelidir.	IIa
Majör kanamada (warfarin tedavisi sırasında), protrombin kompleks konsantresi uygulanmalıdır.	IIa
Non-majör kanamada (NOAC tedavisi sırasında), NOAC’ın 1–2 gün kesilmesi ve kanamanın durmasının beklenmesi önerilir.	I
Non-majör kanamada (NOAC tedavisi sırasında), hasta NOAC’ı 4 saat içinde aldıysa aktif kömür veya gastrik lavaj uygulanmalıdır.	IIa
Majör kanamada (NOAC tedavisi sırasında), bir antidot veya protrombin kompleks konsantresi uygulanmalıdır.	IIa