Ведение кровотечения и антикоагулянтная терапия

У пациента с фибрилляцией предсердий (ФП), получающего антикоагулянтную терапию, при наличии активного кровотечения

рекомендуется как можно быстрее установить источник кровотечения.

Для ведения кровотечения важна следующая ключевая информация об антикоагулянтной терапии:

Клинический эффект (длительность действия после последнего приема)
Антидот (непосредственно нейтрализует препарат)
Реверсивная терапия (косвенно уменьшает эффект препарата)

Иллюстрация, демонстрирующая антикоагулянтную терапию при фибрилляции предсердий с сравнением варфарина и НОАК и визуализацией риска кровотечений.

Витамин K

является антидотом варфарина,
восстанавливает синтез факторов II, VII, IX, X (а также протеинов C, S),
предотвращает «рикошет» МНО после введения концентрата протромбинового комплекса,
начало действия: 6–24 часа.

Концентрат протромбинового комплекса

является реверсивной терапией при применении варфарина,

используется off-label в качестве реверсивной терапии для апиксабана, ривароксабана, эдоксабана,

содержит высокие концентрации факторов II, VII, IX, X → быстрая коррекция МНО,
концентрат протромбинового комплекса может быть:

3-факторным (II, IX, X),
4-факторным (II, VII, IX, X) – предпочтителен для реверсии варфарина и НОАК,

начало действия: 10–30 минут.

Свежезамороженная плазма

является реверсивной терапией при применении варфарина,
содержит все факторы свертывания в физиологических концентрациях,
характеризуется более медленным началом действия и требует введения большого объема,

вводится 1 000–2 000 ml (в зависимости от массы тела пациента),

начало действия: 4–6 часов.

Кровотечение у пациента с ФП, получающего НОАК:

Если пациент кровоточит и последняя доза была принята в течение 4 часов,
рекомендуется назначение активированного угля или промывание желудка.

Варфарин – ведение кровотечения
Вмешательство	Начало действия	Стандартная доза
Концентрат протромбинового комплекса	10 – 30 min	Жизнеугрожающее кровотечение: 50 МЕ/кг внутривенно (макс. 3 000 – 5 000 МЕ в зависимости от препарата) В зависимости от МНО (приблизительно): МНО 2 – 4: 25 МЕ/кг МНО 4 – 6: 35 МЕ/кг МНО > 6: 50 МЕ/кг
Свежезамороженная плазма	4 – 6 часов	15 ml/кг внутривенно
Витамин K	6 – 12 часов внутривенно 24 часа перорально	Тяжелое кровотечение: 5 – 10 mg внутривенно медленно (≈ 30 min) одновременно с концентратом протромбинового комплекса МНО ≥ 8 без кровотечения: 2,5 – 5 mg перорально (или внутривенно) МНО 4,5 – 8 без кровотечения: рассмотреть 1 – 2,5 mg перорально у пациентов с высоким риском кровотечения

Лабораторные параметры, дающие ориентировочную информацию об эффекте/передозировке антикоагулянтной терапии:

Варфарин – МНО (международное нормализованное отношение)
Дабигатран – dTT (разведенное тромбиновое время)
Ривароксабан – анти-Xa тест, калиброванный для ривароксабана
Апиксабан – анти-Xa тест, калиброванный для апиксабана
Эдоксабан – анти-Xa тест, калиброванный для эдоксабана

Рутинный мониторинг НОАК не требуется.

Антикоагулянтная терапия (начало действия, длительность эффекта и антидот)
Препарат	Начало действия	Клинический эффект после последней дозы	Антидот / реверсивная терапия
Варфарин	3 – 5 дней	3 – 5 дней	Витамин K, КПК, СЗП
Дабигатран	1 – 3 часа	24 – 36 часов	Идаруцизумаб
Апиксабан	2 – 4 часа	24 часа	Андексанет альфа, КПК (off-label)
Ривароксабан	2 – 4 часа	24 часа	Андексанет альфа, КПК (off-label)
Эдоксабан	1 – 2 часа	24 часа	КПК (off-label)
НМГ	2 – 4 часа	12 – 24 часа	Частично нейтрализуется протамином

НМГ – низкомолекулярный гепарин (эноксапарин, дальтепарин, надропарин). КПК – концентрат протромбинового комплекса. СЗП – свежезамороженная плазма. Off-label означает применение препарата вне зарегистрированных показаний.

Антиагрегантная терапия имеет очень короткий период полувыведения, но длительный клинический эффект,

поскольку большинство препаратов необратимо связываются с тромбоцитами до их элиминации.
Тромбоциты обновляются в течение 7–10 дней.
Затем образуются новые тромбоциты в достаточном количестве для нормализации гемостаза.

Антиагрегантные препараты имеют короткий плазменный период полувыведения, однако их клинический эффект сохраняется длительно.

Большинство препаратов (аспирин, клопидогрел, прасугрел) необратимо связываются с тромбоцитами; ингибирование сохраняется до их элиминации.

Исключение: тикагрелор является обратимым ингибитором тромбоцитов; восстановление гемостаза занимает 3–5 дней.

После отмены требуется приблизительно 7–10 дней для образования достаточного количества новых тромбоцитов и восстановления нормальной функции гемостаза.

Антиагрегантная терапия (период полувыведения и клинический эффект)
Препарат	Период полувыведения	Клинический эффект после последней дозы
Аспирин	20 min	7 – 10 дней
Клопидогрел	6 часов	7 – 10 дней
Тикагрелор	7 – 9 часов	3 – 5 дней
Прасугрел	7 часов	7 – 10 дней

Ориентировочный годовой риск большого кровотечения у пациентов с HAS-BLED < 2.

Риск большого кровотечения при HAS-BLED < 2
Терапия	Риск большого кровотечения (в год)
Варфарин	1.1 – 2.3 %
НОАК	1.0 – 2.0 %
Аспирин	0.5 – 1.5 %
Двойная антиагрегантная терапия (ДАТ)	1.5 – 2.5 %
Отсутствие антитромботической терапии	< 0.3 %

Ведение кровотечения и антикоагулянтная терапия	Класс
При активном кровотечении (большом или незначительном) рекомендовано немедленно прекратить антикоагулянтную терапию и провести поиск источника кровотечения.	I
При незначительном кровотечении (на фоне терапии варфарином) рекомендовано отменить варфарин и дождаться снижения МНО ниже 2 и прекращения кровотечения.	I
При незначительном кровотечении (на фоне терапии варфарином) следует назначить витамин K (перорально или внутривенно) и добиться снижения МНО ниже 2.	IIa
При большом кровотечении (на фоне терапии варфарином) следует ввести концентрат протромбинового комплекса.	IIa
При незначительном кровотечении (на фоне терапии НОАК) рекомендовано приостановить прием НОАК на 1–2 дня и дождаться прекращения кровотечения.	I
При незначительном кровотечении (на фоне терапии НОАК) следует назначить активированный уголь или выполнить промывание желудка (если НОАК был принят в течение 4 часов).	IIa
При большом кровотечении (на фоне терапии НОАК) следует ввести антидот или концентрат протромбинового комплекса.	IIa