Manažment krvácania a antikoagulačná liečba

Pri aktívnom krvácaní u pacienta s fibriláciou predsiení (FiP) na antikoagulačnej liečbe

sa odporúča čo najskôr diagnostikovať zdroj krvácania.

Pre manažment krvácania sú kľúčové základné informácie o antikoagulačnej liečbe:

Klinický účinok (dĺžka účinku od poslednej dávky)
Antidótum (priamo neutralizuje daný liek)
Reverzná liečba (nepriamo znižuje účinok lieku)

Ilustrácia znázorňujúca antikoagulačnú liečbu pri fibrilácii predsiení s porovnaním warfarínu a NOAC a s vizuálnym znázornením rizika krvácania.

Vitamín K

je antidótum warfarínu,
obnovuje syntézu faktorov II, VII, IX, X (aj proteínov C, S),
bráni „rebound“ INR po protrombínovom komplexe,
nástup účinku o: 6–24 hodín.

Protrombínový komplex

je reverzná liečba warfarínu,

je off-label reverzná liečba pre apixaban, rivaroxaban, edoxaban,

obsahuje vysoké koncentrácie faktorov II, VII, IX, X → rýchla korekcia INR,
protrombínový komplex môže byť

3-faktorový (II, IX, X),
4-faktorový (II, VII, IX, X) – preferovaný pri reverzii warfarínu a NOAC,

nástup účinku o: 10–30 min.

Zmrazená plazma

je reverzná liečba warfarínu,
obsahuje všetky koagulačné faktory vo fyziologickej koncentrácii,
účinkuje pomalšie a je objemovo náročná,

podáva sa 1 000–2 000 ml (podľa váhy pacienta),

nástup účinku o: 4–6 hodín.

Krvácanie u pacienta s FiP na NOAC:

Ak pacient krváca a užil poslednú dávku do 4 hodín,
odporúča sa aktívne uhlie alebo výplach žalúdka.

Warfarín - Manažment pacienta pri krvácaní
Intervencia	Nástup účinku	Štandardná dávka
Protrombínový komplex	10 – 30 min	Život ohrozujúce krvácanie: 50 IU/kg i.v. (max. 3 000 – 5 000 IU podľa produktu) Podľa INR (orientačne): INR 2 – 4: 25 IU/kg INR 4 – 6: 35 IU/kg INR > 6: 50 IU/kg
Zmrazená plazma	4 – 6 hod	15 ml/kg i.v.
Vitamín K	6 – 12 hod i.v. 24 hod p.o.	Ťažké krvácanie: 5 – 10 mg i.v. pomaly (≈ 30 min) súbežne s protrombínovým komplexom INR ≥ 8 bez krvácania: 2,5 – 5 mg p.o. (alebo i.v.) INR 4,5 – 8 bez krvácania: zvážiť 1 – 2,5 mg p.o. pri vysokom riziku krvácania

Laboratórne parametre, ktoré orientačne informujú o účinku/predávkovaní antikoagulačnou liečbou:

Warfarín – INR (International Normalized Ratio)
Dabigatran – dTT (diluted Thrombin Time)
Rivaroxaban – anti-Xa test kalibrovaný na rivaroxaban
Apixaban – anti-Xa test kalibrovaný na apixaban
Edoxaban – anti-Xa test kalibrovaný na edoxaban

Rutinné monitorovanie NOAC sa nevyžaduje.

Antikoagulačná liečba (nástup, trvanie účinku a antidótum)
Liek	Nástup účinku	Klinický účinok po poslednej dávke	Antidótum / reverzná liečba
Warfarín	3 – 5 dní	3 – 5 dní	Vitamín K, PCC, FFP
Dabigatran	1 – 3 hod	24 – 36 hod	Idarucizumab
Apixaban	2 – 4 hod	24 hod	Andexanet alfa, PCC (off-label)
Rivaroxaban	2 – 4 hod	24 hod	Andexanet alfa, PCC (off-label)
Edoxaban	1 – 2 hod	24 hod	PCC (off-label)
LMWH	2 – 4 hod	12 – 24 hod	Čiastočne neutralizované protamínom

LMWH – Low-Molecular-Weight Heparin (Enoxaparin, Dalteparin, Nadroparin). PCC – Prothrombin Complex Concentrate (Protrombínový komplex). FFP – Fresh Frozen Plasma (Mrazená plazma). Off-label znamená použitie lieku mimo schváleného indikovaného použitia.

Protidoštičková liečba má veľmi krátky polčas a veľmi dlhý klinický účinok,

pretože sa väčšinou ireverzibilne viaže na trombocyty až kým trombocyty nezaniknú.
Trombocyty zanikajú o 7–10 dní.
Potom sa vytvorí dostatočné množstvo nových trombocytov, aby sa normalizovala koagulácia.

Protidoštičkové lieky majú krátky plazmatický polčas, ale ich klinický účinok trvá dlho.

Väčšina liekov (aspirín, klopidogrel, prasugrel) sa viaže ireverzibilne na trombocyty, inhibícia trvá až do zániku trombocytov.

Výnimka: tikagrelor je reverzibilný inhibítor trombocytov, obnova koagulácie trvá 3–5 dní.

Po vysadení liečby trvá približne 7–10 dní, kým sa vytvorí dostatočné množstvo nových trombocytov a obnoví sa normálna funkcia koagulácie.

Protidoštičková liečba (eliminačný polčas a klinický účinok)
Liek	Eliminačný polčas	Klinický účinok po poslednej dávke
Aspirín	20 min	7 – 10 dní
Klopidogrel	6 hod	7 – 10 dní
Tikagrelor	7 – 9 hod	3 – 5 dní
Prasugrel	7 hod	7 – 10 dní

Orientačné riziko závažného krvácania za rok u pacientov s HAS-BLED skóre < 2.

Riziko závažného krvácania pri HAS-BLED < 2
Liečba	Riziko závažného krvácania (za rok)
Warfarín	1,1 – 2,3 %
NOAC	1,0 – 2,0 %
Aspirín	0,5 – 1,5 %
Duálna protidoštičková liečba (DAPT)	1,5 – 2,5 %
Žiadna antitrombotická liečba	< 0,3 %

Manažment krvácania a antikoagulačná liečba	Trieda
Pri aktívnom krvácaní (závažnom alebo nezávažnom) sa odporúča okamžite prerušiť antikoagulačnú liečbu a pátrať po zdroji krvácania.	I
Pri nezávažnom krvácaní (pri užívaní warfarínu) sa odporúča vysadiť warfarín a čakať na pokles INR < 2 a na zastavenie krvácania.	I
Pri nezávažnom krvácaní (pri užívaní warfarínu) by sa mal podať vitamín K (p.o. alebo i.v.), a čakať na pokles INR < 2.	IIa
Pri závažnom krvácaní (pri užívaní warfarínu) by sa mal podať protrombínový komplex.	IIa
Pri nezávažnom krvácaní (pri užívaní NOAC) sa odporúča vysadiť NOAC na 1–2 dni a čakať na zastavenie krvácania.	I
Pri nezávažnom krvácaní (pri užívaní NOAC) by sa malo podať aktívne uhlie alebo výplach žalúdka (ak pacient užil NOAC do 4 hodín).	IIa
Pri závažnom krvácaní (pri užívaní NOAC) by sa malo podať antidótum alebo protrombínový komplex.	IIa