Manejo de la hemorragia y terapia anticoagulante

En un paciente con fibrilación auricular (FA) en tratamiento anticoagulante que presenta hemorragia activa,

se recomienda identificar la fuente de sangrado lo antes posible.

Para el manejo de la hemorragia, es esencial la siguiente información clave sobre la terapia anticoagulante:

Efecto clínico (duración del efecto desde la última dosis)
Antídoto (neutraliza directamente el fármaco)
Terapia de reversión (reduce indirectamente el efecto del fármaco)

Ilustración que muestra el tratamiento anticoagulante en la fibrilación auricular, comparando warfarina y NOAC, con una representación visual del riesgo hemorrágico.

Vitamina K

es el antídoto de la warfarina,
restaura la síntesis de los factores II, VII, IX, X (y de las proteínas C, S),
previene el “rebote” del INR tras el concentrado de complejo protrombínico,
inicio de acción: 6–24 horas.

Concentrado de complejo protrombínico

es la terapia de reversión para la warfarina,

es una terapia de reversión fuera de indicación (off-label) para apixabán, rivaroxabán, edoxabán,

contiene altas concentraciones de los factores II, VII, IX, X → corrección rápida del INR,
el concentrado de complejo protrombínico puede ser:

de 3 factores (II, IX, X),
de 4 factores (II, VII, IX, X) – preferido para la reversión de warfarina y NOAC,

inicio de acción: 10–30 minutos.

Plasma fresco congelado

es la terapia de reversión para la warfarina,
contiene todos los factores de la coagulación en concentraciones fisiológicas,
tiene un inicio de acción más lento y requiere administración de grandes volúmenes,

se administran 1,000–2,000 ml (según el peso corporal del paciente),

inicio de acción: 4–6 horas.

Hemorragia en un paciente con FA que recibe NOAC:

Si el paciente está sangrando y tomó la última dosis en las últimas 4 horas,
se recomienda carbón activado o lavado gástrico.

Warfarina – Manejo de la hemorragia
Intervención	Inicio de acción	Dosis estándar
Concentrado de complejo protrombínico	10 – 30 min	Hemorragia potencialmente mortal: 50 UI/kg intravenoso (máx. 3,000 – 5,000 UI según el producto) Según el INR (aproximado): INR 2 – 4: 25 UI/kg INR 4 – 6: 35 UI/kg INR > 6: 50 UI/kg
Plasma fresco congelado	4 – 6 horas	15 ml/kg intravenoso
Vitamina K	6 – 12 horas intravenosa 24 horas oral	Hemorragia grave: 5 – 10 mg intravenosa lentamente (≈ 30 min) concomitantemente con concentrado de complejo protrombínico INR ≥ 8 sin hemorragia: 2.5 – 5 mg oral (o intravenosa) INR 4.5 – 8 sin hemorragia: considerar 1 – 2.5 mg oral en pacientes con alto riesgo hemorrágico

Parámetros de laboratorio que proporcionan información aproximada sobre el efecto/sobredosis de la terapia anticoagulante:

Warfarina – INR (cociente internacional normalizado)
Dabigatrán – dTT (tiempo de trombina diluido)
Rivaroxabán – prueba anti-Xa calibrada para rivaroxabán
Apixabán – prueba anti-Xa calibrada para apixabán
Edoxabán – prueba anti-Xa calibrada para edoxabán

No se requiere monitorización rutinaria de los NOAC.

Terapia anticoagulante (inicio, duración del efecto y antídoto)
Fármaco	Inicio de acción	Efecto clínico tras la última dosis	Antídoto / terapia de reversión
Warfarina	3 – 5 días	3 – 5 días	Vitamina K, CCP, PFC
Dabigatrán	1 – 3 horas	24 – 36 horas	Idarucizumab
Apixabán	2 – 4 horas	24 horas	Andexanet alfa, CCP (off-label)
Rivaroxabán	2 – 4 horas	24 horas	Andexanet alfa, CCP (off-label)
Edoxabán	1 – 2 horas	24 horas	CCP (off-label)
HBPM	2 – 4 horas	12 – 24 horas	Neutralización parcial con protamina

HBPM – heparina de bajo peso molecular (enoxaparina, dalteparina, nadroparina). CCP – concentrado de complejo protrombínico (concentrado de complejo protrombínico). PFC – plasma fresco congelado. Off-label significa uso de un fármaco fuera de una indicación aprobada.

La terapia antiagregante tiene una semivida muy corta pero un efecto clínico muy prolongado,

porque en su mayoría se une de forma irreversible a las plaquetas hasta que estas se eliminan.
Las plaquetas se eliminan en 7–10 días.
Posteriormente se forman nuevas plaquetas en número suficiente para normalizar la coagulación.

Los antiagregantes plaquetarios tienen una semivida plasmática corta, pero su efecto clínico dura mucho tiempo.

La mayoría de los agentes (aspirina, clopidogrel, prasugrel) se unen de forma irreversible a las plaquetas; la inhibición persiste hasta la eliminación plaquetaria.

Excepción: ticagrelor es un inhibidor plaquetario reversible; la recuperación de la coagulación tarda 3–5 días.

Tras la suspensión, se requieren aproximadamente 7–10 días para que se formen suficientes plaquetas nuevas y se restablezca la función normal de la coagulación.

Terapia antiagregante (semivida de eliminación y efecto clínico)
Fármaco	Semivida de eliminación	Efecto clínico tras la última dosis
Aspirina	20 min	7 – 10 días
Clopidogrel	6 horas	7 – 10 días
Ticagrelor	7 – 9 horas	3 – 5 días
Prasugrel	7 horas	7 – 10 días

Riesgo anual aproximado de hemorragia mayor en pacientes con puntuación HAS-BLED < 2.

Riesgo de hemorragia mayor con HAS-BLED < 2
Terapia	Riesgo de hemorragia mayor (por año)
Warfarina	1.1 – 2.3 %
NOAC	1.0 – 2.0 %
Aspirina	0.5 – 1.5 %
Terapia antiagregante dual (DAPT)	1.5 – 2.5 %
Sin terapia antitrombótica	< 0.3 %

Manejo de la hemorragia y terapia anticoagulante	Clase
En caso de hemorragia activa (mayor o no mayor), se recomienda la interrupción inmediata de la terapia anticoagulante y la investigación de la fuente de sangrado.	I
En hemorragia no mayor (durante tratamiento con warfarina), se recomienda suspender la warfarina y esperar a que el INR descienda por debajo de 2 y la hemorragia se detenga.	I
En hemorragia no mayor (durante tratamiento con warfarina), debe administrarse vitamina K (oral o intravenosa) y permitir que el INR descienda por debajo de 2.	IIa
En hemorragia mayor (durante tratamiento con warfarina), debe administrarse concentrado de complejo protrombínico.	IIa
En hemorragia no mayor (durante tratamiento con NOAC), se recomienda suspender el NOAC durante 1–2 días y esperar a que la hemorragia se detenga.	I
En hemorragia no mayor (durante tratamiento con NOAC), debe administrarse carbón activado o lavado gástrico (si el paciente tomó NOAC en las últimas 4 horas).	IIa
En hemorragia mayor (durante tratamiento con NOAC), debe administrarse un antídoto o concentrado de complejo protrombínico.	IIa