출혈의 처치와 항응고 치료

항응고 치료를 받고 있는 심방세동 환자에서 활동성 출혈이 있는 경우,

가능한 한 빨리 출혈 원인을 확인하는 것을 권장한다.

출혈 처치를 위해 항응고 치료와 관련하여 다음의 핵심 정보가 중요하다:

임상적 효과(마지막 복용 후 효과 지속시간)
해독제(약제를 직접 중화)
반전 치료(약제 효과를 간접적으로 감소)

심방세동에서의 항응고 치료를 보여주며, 와파린과 NOAC을 비교하고 출혈 위험을 시각적으로 표현한 일러스트.

Vitamin K

Warfarin의 해독제이며,
응고인자 II, VII, IX, X(및 단백 C, S)의 합성을 회복시키고,
프로트롬빈 복합체 농축제 투여 후 INR “반동”을 예방하며,
발현 시간: 6–24시간.

Prothrombin complex concentrate

Warfarin의 반전 치료이며,

Apixaban, rivaroxaban, edoxaban에 대해서는 허가 외(off-label) 반전 치료이다.

응고인자 II, VII, IX, X를 고농도로 포함 → INR을 빠르게 교정,
프로트롬빈 복합체 농축제는 다음이 있다:

3-인자(II, IX, X),
4-인자(II, VII, IX, X) – Warfarin 및 NOAC 반전에 선호됨,

발현 시간: 10–30분.

Fresh frozen plasma

Warfarin의 반전 치료이며,
모든 응고인자를 생리적 농도로 포함하고,
발현이 느리고 대량 투여가 필요하다.

1,000–2,000 ml를 투여한다(환자 체중에 따라).

발현 시간: 4–6시간.

NOAC을 투여 중인 심방세동 환자에서 출혈:

환자에게 출혈이 있고 마지막 복용이 4시간 이내라면,
활성탄 투여 또는 위세척을 권장한다.

Warfarin – 출혈의 처치
중재	발현 시간	표준 용량
Prothrombin complex concentrate	10 – 30 min	생명을 위협하는 출혈: 50 IU/kg 정맥주사(최대 3,000 – 5,000 IU, 제품에 따라) INR에 따른 투여(대략): INR 2 – 4: 25 IU/kg INR 4 – 6: 35 IU/kg INR > 6: 50 IU/kg
Fresh frozen plasma	4 – 6 hours	15 ml/kg 정맥주사
Vitamin K	6 – 12 hours intravenous 24 hours oral	중증 출혈: 5 – 10 mg 정맥주사로 서서히(≈ 30 min) 투여하며, 프로트롬빈 복합체 농축제와 병용 출혈 없이 INR ≥ 8: 2.5 – 5 mg 경구(또는 정맥주사) 출혈 없이 INR 4.5 – 8: 출혈 고위험 환자에서 1 – 2.5 mg 경구 투여를 고려

항응고 치료의 효과/과량 여부에 대한 대략적 정보를 제공하는 검사 지표:

Warfarin – INR(International Normalized Ratio)
Dabigatran – dTT(diluted Thrombin Time)
Rivaroxaban – rivaroxaban에 대해 보정된 anti-Xa 검사
Apixaban – apixaban에 대해 보정된 anti-Xa 검사
Edoxaban – edoxaban에 대해 보정된 anti-Xa 검사

NOAC의 정기적 모니터링은 필요하지 않다.

항응고 치료(발현, 효과 지속시간, 해독제)
약제	발현 시간	마지막 복용 후 임상적 효과	해독제 / 반전 치료
Warfarin	3 – 5 days	3 – 5 days	Vitamin K, PCC, FFP
Dabigatran	1 – 3 hours	24 – 36 hours	Idarucizumab
Apixaban	2 – 4 hours	24 hours	Andexanet alfa, PCC (off-label)
Rivaroxaban	2 – 4 hours	24 hours	Andexanet alfa, PCC (off-label)
Edoxaban	1 – 2 hours	24 hours	PCC (off-label)
LMWH	2 – 4 hours	12 – 24 hours	프로타민으로 부분적 중화 가능

LMWH – 저분자량 헤파린(Enoxaparin, Dalteparin, Nadroparin). PCC – 프로트롬빈 복합체 농축제(Prothrombin Complex Concentrate). FFP – 신선동결혈장. Off-label은 허가된 적응증 이외의 약물 사용을 의미한다.

항혈소판 치료는 반감기는 매우 짧지만 임상적 효과는 매우 오래 지속된다.

대부분 혈소판에 비가역적으로 결합하여 혈소판이 제거될 때까지 효과가 지속되기 때문이다.
혈소판은 7–10일 내에 제거된다.
이후 충분한 수의 새로운 혈소판이 생성되면 응고 기능이 정상화된다.

항혈소판제는 혈장 반감기는 짧지만, 임상적 효과는 오래 지속된다.

대부분의 약제(aspirin, clopidogrel, prasugrel)는 혈소판에 비가역적으로 결합하여, 혈소판이 제거될 때까지 억제가 지속된다.

예외: ticagrelor는 가역적 혈소판 억제제로, 응고 기능 회복에는 3–5일이 소요된다.

중단 후 충분한 새로운 혈소판이 생성되어 정상 응고 기능이 회복되기까지 약 7–10일이 필요하다.

항혈소판 치료(제거 반감기 및 임상적 효과)
약제	제거 반감기	마지막 복용 후 임상적 효과
Aspirin	20 min	7 – 10 days
Clopidogrel	6 hours	7 – 10 days
Ticagrelor	7 – 9 hours	3 – 5 days
Prasugrel	7 hours	7 – 10 days

HAS-BLED 점수 < 2인 환자에서 중대한 출혈의 대략적인 연간 위험도.

HAS-BLED < 2에서 중대한 출혈 위험
치료	중대한 출혈 위험(연간)
Warfarin	1.1 – 2.3 %
NOAC	1.0 – 2.0 %
Aspirin	0.5 – 1.5 %
이중 항혈소판 치료(DAPT)	1.5 – 2.5 %
항혈전 치료 없음	< 0.3 %

출혈의 처치와 항응고 치료	권고 등급
활동성 출혈(중대 또는 비중대)에서는 항응고 치료를 즉시 중단하고, 출혈 원인에 대한 평가를 시행하는 것을 권장한다.	I
비중대 출혈(Warfarin 치료 중)에서는 Warfarin을 중단하고 INR이 2 미만으로 감소하고 출혈이 멈출 때까지 기다리는 것을 권장한다.	I
비중대 출혈(Warfarin 치료 중)에서는 비타민 K(경구 또는 정맥주사)를 투여하여 INR이 2 미만으로 감소하도록 하는 것을 권장한다.	IIa
중대 출혈(Warfarin 치료 중)에서는 프로트롬빈 복합체 농축제를 투여해야 한다.	IIa
비중대 출혈(NOAC 치료 중)에서는 NOAC을 1–2일 보류하고 출혈이 멈출 때까지 기다리는 것을 권장한다.	I
비중대 출혈(NOAC 치료 중)에서는 마지막 복용이 4시간 이내인 경우 활성탄 투여 또는 위세척을 시행해야 한다.	IIa
중대 출혈(NOAC 치료 중)에서는 해독제 또는 프로트롬빈 복합체 농축제를 투여해야 한다.	IIa