تدبير النزف والعلاج المضاد للتخثر

لدى المريض المصاب بالرجفان الأذيني (AF) الذي يتلقى علاجًا مضادًا للتخثر ويعاني من نزف فعّال،

يوصى بتحديد مصدر النزف في أسرع وقت ممكن.

لتدبير النزف، تُعد المعلومات الأساسية التالية حول العلاج المضاد للتخثر ضرورية:

التأثير السريري (مدة التأثير منذ آخر جرعة)
الترياق (يعادل تأثير الدواء مباشرة)
علاج العكس (يقلل تأثير الدواء بشكل غير مباشر)

رسم توضيحي يبيّن العلاج المضاد للتخثر في الرجفان الأذيني مع مقارنة الوارفارين ومضادات التخثر الفموية الحديثة وتصوير بصري لمخاطر النزف.

فيتامين K

هو الترياق للوارفارين،
يعيد تصنيع عوامل التخثر II وVII وIX وX (والبروتينين C وS)،
يمنع “الارتداد” في INR بعد إعطاء مركز معقد البروثرومبين،
بداية التأثير: 6–24 ساعة.

مركز معقد البروثرومبين

يُستخدم كعلاج عكسي للوارفارين،

ويُستخدم خارج الاستطباب كعلاج عكسي لأبيكسابان وريفاروكسابان وإيدوكسابان،

يحتوي على تراكيز مرتفعة من العوامل II وVII وIX وX → تصحيح سريع لقيمة INR،
يمكن أن يكون مركز معقد البروثرومبين:

ثلاثي العوامل (II وIX وX)،
رباعي العوامل (II وVII وIX وX) – مفضل لعكس تأثير الوارفارين وNOAC،

بداية التأثير: 10–30 دقيقة.

البلازما المجمدة الطازجة

تُستخدم كعلاج عكسي للوارفارين،
تحتوي على جميع عوامل التخثر بتركيزات فيزيولوجية،
لها بداية تأثير أبطأ وتتطلب إعطاء حجم كبير،

يُعطى 1,000–2,000 مل (حسب وزن جسم المريض)،

بداية التأثير: 4–6 ساعات.

النزف لدى مريض مصاب بالرجفان الأذيني يتلقى NOAC:

إذا كان المريض ينزف وتناول آخر جرعة خلال 4 ساعات،
يوصى بإعطاء الفحم النشط أو إجراء غسل معدة.

الوارفارين – تدبير النزف
التدخل	بداية التأثير	الجرعة القياسية
مركز معقد البروثرومبين	10 – 30 دقيقة	نزف مهدد للحياة: 50 وحدة دولية/كغ وريديًا (حد أقصى 3,000 – 5,000 وحدة دولية حسب المستحضر) وفقًا لقيمة INR (تقريبيًا): INR 2 – 4: 25 وحدة دولية/كغ INR 4 – 6: 35 وحدة دولية/كغ INR > 6: 50 وحدة دولية/كغ
البلازما المجمدة الطازجة	4 – 6 ساعات	15 مل/كغ وريديًا
فيتامين K	6 – 12 ساعة وريديًا 24 ساعة عن طريق الفم	نزف شديد: 5 – 10 ملغ وريديًا ببطء (≈ 30 دقيقة) بالتزامن مع مركز معقد البروثرومبين INR ≥ 8 دون نزف: 2.5 – 5 ملغ عن طريق الفم (أو وريديًا) INR 4.5 – 8 دون نزف: يُنظر في إعطاء 1 – 2.5 ملغ عن طريق الفم لدى المرضى ذوي خطر النزف المرتفع

المعايير المخبرية التي تعطي معلومات تقريبية عن تأثير/جرعة زائدة من العلاج المضاد للتخثر:

الوارفارين – INR (النسبة المعيارية الدولية)
دابيغاتران – dTT (زمن الثرومبين المخفف)
ريفاروكسابان – اختبار anti-Xa مُعاير لريفاروكسابان
أبيكسابان – اختبار anti-Xa مُعاير لأبيكسابان
إيدوكسابان – اختبار anti-Xa مُعاير لإيدوكسابان

لا يُطلب المراقبة الروتينية لـ NOAC.

العلاج المضاد للتخثر (بداية التأثير، مدة التأثير، والترياق)
الدواء	بداية التأثير	التأثير السريري بعد آخر جرعة	الترياق / علاج العكس
الوارفارين	3 – 5 أيام	3 – 5 أيام	فيتامين K، PCC، FFP
دابيغاتران	1 – 3 ساعات	24 – 36 ساعة	إيداروكيزوماب
أبيكسابان	2 – 4 ساعات	24 ساعة	أندكسانيت ألفا، PCC (خارج الاستطباب)
ريفاروكسابان	2 – 4 ساعات	24 ساعة	أندكسانيت ألفا، PCC (خارج الاستطباب)
إيدوكسابان	1 – 2 ساعة	24 ساعة	PCC (خارج الاستطباب)
LMWH	2 – 4 ساعات	12 – 24 ساعة	يُعادَل جزئيًا بالبروتامين

LMWH – الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي (إينوكسابارين، دالتبارين، نادروبارين). PCC – مركز معقد البروثرومبين. FFP – البلازما المجمدة الطازجة. خارج الاستطباب يعني استخدام الدواء خارج الاستطباب المعتمد.

للعلاج المضاد للصفيحات عمر نصفي قصير جدًا ولكن تأثيرًا سريريًا طويلًا جدًا،

لأنه يرتبط في الغالب بشكل غير عكوس بالصفيحات حتى يتم التخلص منها.
يتم التخلص من الصفيحات خلال 7–10 أيام.
ثم تتشكل صفيحات جديدة بأعداد كافية لاستعادة وظيفة التخثر الطبيعية.

للأدوية المضادة للصفيحات عمر نصفي بلازمي قصير، لكن تأثيرها السريري يدوم طويلًا.

معظم العوامل (الأسبرين، كلوبيدوغريل، براسوغريل) ترتبط بشكل غير عكوس بالصفيحات؛ ويستمر التثبيط حتى التخلص من الصفيحات.

الاستثناء: تيكاغريلور مثبط صفيحات عكوس؛ يستغرق استعادة وظيفة التخثر 3–5 أيام.

بعد الإيقاف، يستغرق الأمر نحو 7–10 أيام لتتشكل صفيحات جديدة كافية واستعادة وظيفة التخثر الطبيعية.

العلاج المضاد للصفيحات (عمر النصف الإطراحي والتأثير السريري)
الدواء	عمر النصف الإطراحي	التأثير السريري بعد آخر جرعة
الأسبرين	20 دقيقة	7 – 10 أيام
كلوبيدوغريل	6 ساعات	7 – 10 أيام
تيكاغريلور	7 – 9 ساعات	3 – 5 أيام
براسوغريل	7 ساعات	7 – 10 أيام

الخطر السنوي التقريبي للنزف الكبير لدى المرضى ذوي درجة HAS-BLED < 2.

خطر النزف الكبير مع HAS-BLED < 2
العلاج	خطر النزف الكبير (سنوياً)
الوارفارين	1.1 – 2.3 %
NOAC	1.0 – 2.0 %
الأسبرين	0.5 – 1.5 %
العلاج المزدوج المضاد للصفيحات (DAPT)	1.5 – 2.5 %
دون علاج مضاد للخثار	< 0.3 %

تدبير النزف والعلاج المضاد للتخثر	الفئة
في حال النزف الفعّال (كبير أو غير كبير)، يُوصى بالإيقاف الفوري للعلاج المضاد للتخثر والبحث عن مصدر النزف.	I
في النزف غير الكبير (أثناء علاج الوارفارين)، يُوصى بإيقاف الوارفارين والانتظار حتى تنخفض قيمة INR إلى أقل من 2 ويتوقف النزف.	I
في النزف غير الكبير (أثناء علاج الوارفارين)، ينبغي إعطاء فيتامين K (عن طريق الفم أو وريديًا)، والسماح بانخفاض INR إلى أقل من 2.	IIa
في النزف الكبير (أثناء علاج الوارفارين)، ينبغي إعطاء مركز معقد البروثرومبين.	IIa
في النزف غير الكبير (أثناء علاج NOAC)، يُوصى بإيقاف NOAC لمدة 1–2 يوم والانتظار حتى يتوقف النزف.	I
في النزف غير الكبير (أثناء علاج NOAC)، ينبغي إعطاء الفحم النشط أو إجراء غسل معدة (إذا تم تناول NOAC خلال 4 ساعات).	IIa
في النزف الكبير (أثناء علاج NOAC)، ينبغي إعطاء الترياق أو مركز معقد البروثرومبين.	IIa