Management von Blutungen und Antikoagulationstherapie

Bei einem Patienten mit Vorhofflimmern (VHF) unter Antikoagulationstherapie mit aktiver Blutung

wird empfohlen, die Blutungsquelle so rasch wie möglich zu identifizieren.

Für das Blutungsmanagement sind folgende Schlüsselinformationen zur Antikoagulationstherapie essenziell:

Klinischer Effekt (Dauer der Wirkung seit der letzten Dosis)
Antidot (neutralisiert das Medikament direkt)
Reversal-Therapie (reduziert die Medikamentenwirkung indirekt)

Abbildung zur Darstellung der Antikoagulation bei Vorhofflimmern mit Vergleich von Warfarin und NOAK sowie visueller Darstellung des Blutungsrisikos.

Vitamin K

ist das Antidot zu Warfarin,
stellt die Synthese der Faktoren II, VII, IX, X (und der Proteine C, S) wieder her,
verhindert einen INR-„Rebound“ nach Prothrombinkomplexkonzentrat,
Wirkbeginn: 6–24 Stunden.

Prothrombinkomplexkonzentrat

ist die Reversal-Therapie für Warfarin,

ist eine Off-Label-Reversal-Therapie für Apixaban, Rivaroxaban, Edoxaban,

enthält hohe Konzentrationen der Faktoren II, VII, IX, X → rasche INR-Korrektur,
Prothrombinkomplexkonzentrat kann sein:

3-Faktoren (II, IX, X),
4-Faktoren (II, VII, IX, X) – bevorzugt zur Reversion von Warfarin und NOAK,

Wirkbeginn: 10–30 Minuten.

Frischplasma (Fresh Frozen Plasma)

ist die Reversal-Therapie für Warfarin,
enthält alle Gerinnungsfaktoren in physiologischen Konzentrationen,
hat einen langsameren Wirkungseintritt und erfordert die Gabe großer Volumina,

es werden 1.000–2.000 ml verabreicht (abhängig vom Körpergewicht des Patienten),

Wirkbeginn: 4–6 Stunden.

Blutung bei einem Patienten mit VHF unter NOAK:

Wenn der Patient blutet und die letzte Dosis innerhalb von 4 Stunden eingenommen wurde,
wird Aktivkohle oder eine Magenspülung empfohlen.

Warfarin – Blutungsmanagement
Intervention	Wirkbeginn	Standarddosis
Prothrombinkomplexkonzentrat	10 – 30 min	Lebensbedrohliche Blutung: 50 IU/kg intravenös (max. 3.000 – 5.000 IU je nach Präparat) Gemäß INR (ungefähr): INR 2 – 4: 25 IU/kg INR 4 – 6: 35 IU/kg INR > 6: 50 IU/kg
Frischplasma (Fresh Frozen Plasma)	4 – 6 Stunden	15 ml/kg intravenös
Vitamin K	6 – 12 Stunden intravenös 24 Stunden oral	Schwere Blutung: 5 – 10 mg intravenös langsam (≈ 30 min) gleichzeitig mit Prothrombinkomplexkonzentrat INR ≥ 8 ohne Blutung: 2,5 – 5 mg oral (oder intravenös) INR 4,5 – 8 ohne Blutung: erwägen 1 – 2,5 mg oral bei Patienten mit hohem Blutungsrisiko

Laborparameter, die eine orientierende Information zur Wirkung/Überdosierung der Antikoagulationstherapie liefern:

Warfarin – INR (International Normalized Ratio)
Dabigatran – dTT (diluted Thrombin Time)
Rivaroxaban – Anti-Xa-Test, kalibriert für Rivaroxaban
Apixaban – Anti-Xa-Test, kalibriert für Apixaban
Edoxaban – Anti-Xa-Test, kalibriert für Edoxaban

Eine routinemäßige Überwachung von NOAK ist nicht erforderlich.

Antikoagulationstherapie (Wirkbeginn, Wirkdauer und Antidot)
Medikament	Wirkbeginn	Klinischer Effekt nach letzter Dosis	Antidot / Reversal-Therapie
Warfarin	3 – 5 Tage	3 – 5 Tage	Vitamin K, PCC, FFP
Dabigatran	1 – 3 Stunden	24 – 36 Stunden	Idarucizumab
Apixaban	2 – 4 Stunden	24 Stunden	Andexanet alfa, PCC (Off-Label)
Rivaroxaban	2 – 4 Stunden	24 Stunden	Andexanet alfa, PCC (Off-Label)
Edoxaban	1 – 2 Stunden	24 Stunden	PCC (Off-Label)
NMH	2 – 4 Stunden	12 – 24 Stunden	Teilweise neutralisiert durch Protamin

NMH – niedermolekulares Heparin (Enoxaparin, Dalteparin, Nadroparin). PCC – Prothrombinkomplexkonzentrat (Prothrombin complex concentrate). FFP – Frischplasma (Fresh Frozen Plasma). Off-Label bedeutet Anwendung eines Arzneimittels außerhalb einer zugelassenen Indikation.

Eine Thrombozytenaggregationshemmung hat eine sehr kurze Plasmahalbwertszeit, aber einen sehr langen klinischen Effekt,

da sie überwiegend irreversibel an Thrombozyten bindet, bis diese eliminiert sind.
Thrombozyten werden innerhalb von 7–10 Tagen eliminiert.
Anschließend werden neue Thrombozyten in ausreichender Zahl gebildet, um die Gerinnung zu normalisieren.

Thrombozytenaggregationshemmer haben eine kurze Plasmahalbwertszeit, ihr klinischer Effekt hält jedoch lange an.

Die meisten Substanzen (ASS, Clopidogrel, Prasugrel) binden irreversibel an Thrombozyten; die Hemmung persistiert bis zur Thrombozytenelimination.

Ausnahme: Ticagrelor ist ein reversibler Thrombozytenaggregationshemmer; die Erholung der Gerinnung dauert 3–5 Tage.

Nach Absetzen dauert es etwa 7–10 Tage, bis ausreichend neue Thrombozyten gebildet sind und die normale Gerinnungsfunktion wiederhergestellt ist.

Thrombozytenaggregationshemmung (Eliminationshalbwertszeit und klinischer Effekt)
Medikament	Eliminationshalbwertszeit	Klinischer Effekt nach letzter Dosis
ASS	20 min	7 – 10 Tage
Clopidogrel	6 Stunden	7 – 10 Tage
Ticagrelor	7 – 9 Stunden	3 – 5 Tage
Prasugrel	7 Stunden	7 – 10 Tage

Ungefähres jährliches Risiko für schwere Blutungen bei Patienten mit HAS-BLED-Score < 2.

Risiko schwerer Blutungen bei HAS-BLED < 2
Therapie	Risiko schwerer Blutungen (pro Jahr)
Warfarin	1,1 – 2,3 %
NOAK	1,0 – 2,0 %
ASS	0,5 – 1,5 %
Duale Thrombozytenaggregationshemmung (DAPT)	1,5 – 2,5 %
Keine antithrombotische Therapie	< 0,3 %

Management von Blutungen und Antikoagulationstherapie	Klasse
Bei aktiver Blutung (schwer oder nicht schwer) wird eine sofortige Unterbrechung der Antikoagulationstherapie und die Abklärung der Blutungsquelle empfohlen.	I
Bei nicht-schwerer Blutung (unter Warfarin-Therapie) wird das Absetzen von Warfarin und das Abwarten empfohlen, bis die INR unter 2 fällt und die Blutung sistiert.	I
Bei nicht-schwerer Blutung (unter Warfarin-Therapie) sollte Vitamin K (oral oder intravenös) verabreicht werden, und die INR sollte unter 2 abfallen.	IIa
Bei schwerer Blutung (unter Warfarin-Therapie) sollte Prothrombinkomplexkonzentrat verabreicht werden.	IIa
Bei nicht-schwerer Blutung (unter NOAK-Therapie) wird empfohlen, NOAK für 1–2 Tage auszusetzen und das Sistieren der Blutung abzuwarten.	I
Bei nicht-schwerer Blutung (unter NOAK-Therapie) sollten Aktivkohle oder Magenspülung verabreicht werden (wenn der Patient NOAK innerhalb von 4 Stunden eingenommen hat).	IIa
Bei schwerer Blutung (unter NOAK-Therapie) sollte ein Antidot oder Prothrombinkomplexkonzentrat verabreicht werden.	IIa