रक्तस्राव का प्रबंधन और एंटीकोएग्युलेशन थेरेपी

एट्रियल फाइब्रिलेशन (AF) वाले ऐसे रोगी में जो एंटीकोएग्युलेशन थेरेपी ले रहा है और जिसमें सक्रिय रक्तस्राव है,

रक्तस्राव स्रोत की यथाशीघ्र पहचान करने की सिफारिश की जाती है।

रक्तस्राव प्रबंधन हेतु एंटीकोएग्युलेशन थेरेपी से संबंधित निम्न प्रमुख जानकारी आवश्यक है:

क्लिनिकल प्रभाव (अंतिम खुराक के बाद प्रभाव की अवधि)
एंटीडोट (औषधि को सीधे निष्प्रभावी करता है)
रिवर्सल थेरेपी (औषधि के प्रभाव को अप्रत्यक्ष रूप से कम करती है)

चित्र में एट्रियल फिब्रिलेशन में एंटीकोएगुलेंट उपचार को दर्शाया गया है, जिसमें वारफारिन और NOAC की तुलना तथा रक्तस्राव जोखिम का दृश्यात्मक प्रस्तुतीकरण शामिल है।

विटामिन K

वारफरिन का एंटीडोट है,
कारक II, VII, IX, X (और प्रोटीन C, S) के संश्लेषण को पुनर्स्थापित करता है,
प्रोथ्रोम्बिन कॉम्प्लेक्स कंसन्ट्रेट के बाद INR “रीबाउंड” को रोकता है,
प्रभाव आरंभ: 6–24 घंटे।

प्रोथ्रोम्बिन कॉम्प्लेक्स कंसन्ट्रेट

वारफरिन के लिए रिवर्सल थेरेपी है,

यह एपिक्साबैन, रिवरॉक्साबैन, एडॉक्साबैन के लिए ऑफ-लेबल रिवर्सल थेरेपी है,

कारक II, VII, IX, X की उच्च सांद्रता होती है → तेज INR सुधार,
प्रोथ्रोम्बिन कॉम्प्लेक्स कंसन्ट्रेट हो सकता है:

3-फैक्टर (II, IX, X),
4-फैक्टर (II, VII, IX, X) – वारफरिन और NOAC के रिवर्सल हेतु वरीय,

प्रभाव आरंभ: 10–30 मिनट।

फ्रेश फ्रोजन प्लाज़्मा

वारफरिन के लिए रिवर्सल थेरेपी है,
सभी जमावट कारक शारीरिक सांद्रताओं में होते हैं,
प्रभाव आरंभ धीमा होता है और बड़ी मात्रा में देना पड़ता है,

1,000–2,000 ml दिया जाता है (रोगी के शरीर भार के अनुसार),

प्रभाव आरंभ: 4–6 घंटे।

NOAC ले रहे AF रोगी में रक्तस्राव:

यदि रोगी में रक्तस्राव है और उसने अंतिम खुराक 4 घंटे के भीतर ली है,
तो एक्टिवेटेड चारकोल या गैस्ट्रिक लैवेज की सिफारिश की जाती है।

वारफरिन – रक्तस्राव का प्रबंधन
हस्तक्षेप	प्रभाव आरंभ	मानक खुराक
प्रोथ्रोम्बिन कॉम्प्लेक्स कंसन्ट्रेट	10 – 30 min	जीवन-धमकी देने वाला रक्तस्राव: 50 IU/kg अंतःशिरा (अधिकतम 3,000 – 5,000 IU उत्पाद के अनुसार) INR के अनुसार (अनुमानित): INR 2 – 4: 25 IU/kg INR 4 – 6: 35 IU/kg INR > 6: 50 IU/kg
फ्रेश फ्रोजन प्लाज़्मा	4 – 6 hours	15 ml/kg अंतःशिरा
विटामिन K	6 – 12 hours अंतःशिरा 24 hours मौखिक	गंभीर रक्तस्राव: 5 – 10 mg अंतःशिरा धीरे-धीरे (≈ 30 min) प्रोथ्रोम्बिन कॉम्प्लेक्स कंसन्ट्रेट के साथ सहवर्ती रक्तस्राव बिना INR ≥ 8: 2.5 – 5 mg मौखिक (या अंतःशिरा) रक्तस्राव बिना INR 4.5 – 8: उच्च रक्तस्राव जोखिम वाले रोगियों में 1 – 2.5 mg मौखिक पर विचार करें

प्रयोगशाला पैरामीटर जो एंटीकोएग्युलेशन थेरेपी के प्रभाव/ओवरडोज़ के बारे में अनुमानित जानकारी देते हैं:

वारफरिन – INR (International Normalized Ratio)
डैबिगैट्रान – dTT (diluted Thrombin Time)
रिवरॉक्साबैन – रिवरॉक्साबैन हेतु कैलिब्रेटेड anti-Xa परीक्षण
एपिक्साबैन – एपिक्साबैन हेतु कैलिब्रेटेड anti-Xa परीक्षण
एडॉक्साबैन – एडॉक्साबैन हेतु कैलिब्रेटेड anti-Xa परीक्षण

NOAC की रूटीन मॉनिटरिंग आवश्यक नहीं है।

एंटीकोएग्युलेशन थेरेपी (प्रभाव आरंभ, प्रभाव अवधि, और एंटीडोट)
औषधि	प्रभाव आरंभ	अंतिम खुराक के बाद क्लिनिकल प्रभाव	एंटीडोट / रिवर्सल थेरेपी
वारफरिन	3 – 5 days	3 – 5 days	विटामिन K, PCC, FFP
डैबिगैट्रान	1 – 3 hours	24 – 36 hours	इडारूसिज़ुमैब
एपिक्साबैन	2 – 4 hours	24 hours	एंडेक्सानेट अल्फ़ा, PCC (ऑफ-लेबल)
रिवरॉक्साबैन	2 – 4 hours	24 hours	एंडेक्सानेट अल्फ़ा, PCC (ऑफ-लेबल)
एडॉक्साबैन	1 – 2 hours	24 hours	PCC (ऑफ-लेबल)
LMWH	2 – 4 hours	12 – 24 hours	प्रोटामाइन द्वारा आंशिक रूप से निष्प्रभावी

LMWH – Low-Molecular-Weight Heparin (Enoxaparin, Dalteparin, Nadroparin). PCC – Prothrombin Complex Concentrate (Prothrombin complex concentrate). FFP – Fresh Frozen Plasma. Off-label means use of a drug outside an approved indication.

एंटीप्लेटलेट थेरेपी का आधा-जीवन बहुत कम होता है, लेकिन इसका क्लिनिकल प्रभाव बहुत लंबे समय तक रहता है,

क्योंकि यह प्रायः प्लेटलेट्स से अपरिवर्तनीय रूप से जुड़ती है जब तक कि प्लेटलेट्स साफ न हो जाएँ।
प्लेटलेट्स 7–10 दिनों में साफ हो जाते हैं।
इसके बाद पर्याप्त संख्या में नए प्लेटलेट बनते हैं जिससे कोएगुलेशन सामान्य हो जाता है।

एंटीप्लेटलेट दवाओं का प्लाज़्मा आधा-जीवन कम होता है, लेकिन उनका क्लिनिकल प्रभाव लंबे समय तक रहता है।

अधिकांश एजेंट (एस्पिरिन, क्लोपिडोग्रेल, प्रासुग्रेल) प्लेटलेट्स से अपरिवर्तनीय रूप से जुड़ते हैं; अवरोधन प्लेटलेट क्लियरेंस तक बना रहता है।

अपवाद: टिकाग्रेलोर एक रिवर्सिबल प्लेटलेट इनहिबिटर है; कोएगुलेशन की रिकवरी में 3–5 दिन लगते हैं।

बंद करने के बाद, पर्याप्त नए प्लेटलेट बनने और सामान्य कोएगुलेशन कार्य बहाल होने में लगभग 7–10 दिन लगते हैं।

एंटीप्लेटलेट थेरेपी (एलीमिनेशन आधा-जीवन और क्लिनिकल प्रभाव)
औषधि	एलीमिनेशन आधा-जीवन	अंतिम खुराक के बाद क्लिनिकल प्रभाव
एस्पिरिन	20 min	7 – 10 days
क्लोपिडोग्रेल	6 hours	7 – 10 days
टिकाग्रेलोर	7 – 9 hours	3 – 5 days
प्रासुग्रेल	7 hours	7 – 10 days

HAS-BLED स्कोर < 2 वाले रोगियों में प्रमुख रक्तस्राव का अनुमानित वार्षिक जोखिम।

HAS-BLED < 2 के साथ प्रमुख रक्तस्राव जोखिम
थेरेपी	प्रमुख रक्तस्राव जोखिम (प्रति वर्ष)
वारफरिन	1.1 – 2.3 %
NOAC	1.0 – 2.0 %
एस्पिरिन	0.5 – 1.5 %
डुअल एंटीप्लेटलेट थेरेपी (DAPT)	1.5 – 2.5 %
कोई एंटीथ्रोम्बोटिक थेरेपी नहीं	< 0.3 %

रक्तस्राव का प्रबंधन और एंटीकोएग्युलेशन थेरेपी	क्लास
सक्रिय रक्तस्राव (प्रमुख या गैर-प्रमुख) में एंटीकोएग्युलेशन थेरेपी को तत्काल रोकना तथा रक्तस्राव स्रोत की जाँच की सिफारिश की जाती है।	I
गैर-प्रमुख रक्तस्राव (वारफरिन थेरेपी के दौरान) में वारफरिन बंद करना और INR के 2 से नीचे आने तथा रक्तस्राव रुकने की प्रतीक्षा करने की सिफारिश की जाती है।	I
गैर-प्रमुख रक्तस्राव (वारफरिन थेरेपी के दौरान) में विटामिन K (मौखिक या अंतःशिरा) देना चाहिए, और INR को 2 से नीचे आने दिया जाना चाहिए।	IIa
प्रमुख रक्तस्राव (वारफरिन थेरेपी के दौरान) में प्रोथ्रोम्बिन कॉम्प्लेक्स कंसन्ट्रेट दिया जाना चाहिए।	IIa
गैर-प्रमुख रक्तस्राव (NOAC थेरेपी के दौरान) में NOAC को 1–2 दिनों के लिए रोकना और रक्तस्राव रुकने की प्रतीक्षा करने की सिफारिश की जाती है।	I
गैर-प्रमुख रक्तस्राव (NOAC थेरेपी के दौरान) में एक्टिवेटेड चारकोल या गैस्ट्रिक लैवेज दिया जाना चाहिए (यदि रोगी ने NOAC 4 घंटे के भीतर लिया हो)।	IIa
प्रमुख रक्तस्राव (NOAC थेरेपी के दौरान) में एंटीडोट या प्रोथ्रोम्बिन कॉम्प्लेक्स कंसन्ट्रेट दिया जाना चाहिए।	IIa