Gestione del sanguinamento e terapia anticoagulante

In un paziente con fibrillazione atriale (FA) in terapia anticoagulante che presenta sanguinamento attivo,

• è raccomandato identificare la fonte del sanguinamento il prima possibile.

Per la gestione del sanguinamento, sono essenziali le seguenti informazioni chiave sulla terapia anticoagulante:

• Effetto clinico (durata dell’effetto dall’ultima dose)
• Antidoto (neutralizza direttamente il farmaco)
• Terapia di reversal (riduce indirettamente l’effetto del farmaco)

Vitamina K

• è l’antidoto del warfarin,
• ripristina la sintesi dei fattori II, VII, IX, X (e delle proteine C, S),
• previene il “rebound” dell’INR dopo complesso protrombinico concentrato,
• insorgenza dell’effetto: 6–24 ore.

Complesso protrombinico concentrato

• è terapia di reversal per il warfarin,
• è una terapia di reversal off-label per apixaban, rivaroxaban, edoxaban,
• contiene elevate concentrazioni dei fattori II, VII, IX, X → rapida correzione dell’INR,
• il complesso protrombinico concentrato può essere:
• a 3 fattori (II, IX, X),
• a 4 fattori (II, VII, IX, X) – preferibile per il reversal di warfarin e NOAC,
• insorgenza dell’effetto: 10–30 minuti.

Plasma fresco congelato

• è terapia di reversal per il warfarin,
• contiene tutti i fattori della coagulazione a concentrazioni fisiologiche,
• ha un’insorgenza più lenta e richiede la somministrazione di grandi volumi,
• vengono somministrati 1,000–2,000 ml (in base al peso corporeo del paziente),
• insorgenza dell’effetto: 4–6 ore.

Sanguinamento in un paziente con FA in terapia con NOAC:

• Se il paziente sanguina e ha assunto l’ultima dose entro 4 ore,
• è raccomandato carbone attivo o lavanda gastrica.

Parametri di laboratorio che forniscono informazioni approssimative sull’effetto/sovradosaggio della terapia anticoagulante:

• Warfarin – INR (International Normalized Ratio)
• Dabigatran – dTT (diluted Thrombin Time)
• Rivaroxaban – test anti-Xa calibrato per rivaroxaban
• Apixaban – test anti-Xa calibrato per apixaban
• Edoxaban – test anti-Xa calibrato per edoxaban

Il monitoraggio routinario dei NOAC non è richiesto.

EBPM – eparina a basso peso molecolare (enoxaparina, dalteparina, nadroparina). PCC – Complesso Protrombinico Concentrato (complesso protrombinico concentrato). FFP – Plasma Fresco Congelato. Off-label significa uso di un farmaco al di fuori di un’indicazione approvata.

La terapia antiaggregante ha un’emivita molto breve ma un effetto clinico molto prolungato,

• perché si lega per lo più in modo irreversibile alle piastrine fino alla loro eliminazione.
• Le piastrine vengono eliminate in 7–10 giorni.
• Si formano quindi nuove piastrine in numero sufficiente per normalizzare la coagulazione.

I farmaci antiaggreganti hanno una breve emivita plasmatica, ma l’effetto clinico è prolungato.

• La maggior parte degli agenti (aspirina, clopidogrel, prasugrel) si lega in modo irreversibile alle piastrine; l’inibizione persiste fino all’eliminazione piastrinica.
• Eccezione: il ticagrelor è un inibitore piastrinico reversibile; il recupero della coagulazione richiede 3–5 giorni.
• Dopo la sospensione, sono necessari circa 7–10 giorni perché si formino nuove piastrine in quantità sufficiente a ripristinare una normale funzione coagulativa.

Rischio annuale approssimativo di sanguinamento maggiore nei pazienti con punteggio HAS-BLED < 2.

Queste linee guida sono non ufficiali e non rappresentano linee guida formali emesse da alcuna società professionale di cardiologia. Sono destinate esclusivamente a scopi educativi e informativi.