出血的处理与抗凝治疗

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对于接受抗凝治疗且发生活动性出血的心房颤动患者（房颤），

• 应尽早明确出血来源。

出血处理时，关于抗凝治疗需掌握以下关键信息：

• 临床药效（距末次给药后的持续时间）
• 特异性拮抗剂（直接中和药物作用）
• 逆转治疗（间接减弱药物作用）

维生素K

• 为华法林的特异性拮抗剂，
• 可恢复凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ（以及蛋白C、S）的合成，
• 可防止应用凝血酶原复合物浓缩物后的INR“反跳”，
• 起效时间：6–24小时。

凝血酶原复合物浓缩物

• 为华法林的逆转治疗手段，
• 亦可作为阿哌沙班、利伐沙班、依度沙班的超说明书逆转治疗，
• 含高浓度凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ → 可迅速纠正INR，
• 凝血酶原复合物浓缩物可分为：
• 3因子制剂（Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ），
• 4因子制剂（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）——为华法林及NOAC逆转的首选，
• 起效时间：10–30分钟。

新鲜冰冻血浆

• 为华法林的逆转治疗手段，
• 含有生理浓度的全部凝血因子，
• 起效较慢，且需输注大量液体，
• 通常输注1,000–2,000 ml（根据患者体重决定），
• 起效时间：4–6小时。

接受NOAC治疗的房颤患者发生出血：

• 若患者正在出血且末次服药时间在4小时内，
• 建议给予活性炭或行胃灌洗。

以下实验室指标可提供抗凝治疗作用或过量的参考信息：

• 华法林——INR（国际标准化比值）
• 达比加群——dTT（稀释凝血酶时间）
• 利伐沙班——针对利伐沙班校准的抗Xa检测
• 阿哌沙班——针对阿哌沙班校准的抗Xa检测
• 依度沙班——针对依度沙班校准的抗Xa检测

NOAC无需常规监测。

LMWH——低分子量肝素（如依诺肝素、达肝素、那曲肝素）。 PCC——凝血酶原复合物浓缩物（Prothrombin Complex Concentrate）。 FFP——新鲜冰冻血浆。 超说明书用药指超出已批准适应证范围的使用。

抗血小板治疗血浆半衰期较短，但临床作用持续时间较长，

• 主要因其与血小板不可逆结合，直至血小板被清除。
• 血小板约7–10天被清除。
• 随后新生血小板数量恢复，凝血功能方可正常。

抗血小板药物血浆半衰期较短，但临床作用持续时间较长。

• 多数药物（阿司匹林、氯吡格雷、普拉格雷）与血小板不可逆结合；抑制作用持续至血小板被清除。
• 例外：替格瑞洛为可逆性血小板抑制剂；凝血功能恢复需3–5天。
• 停药后约需7–10天生成足够新生血小板，凝血功能恢复正常。

抗血小板治疗（消除半衰期及临床作用持续时间）
药物	消除半衰期	末次给药后的临床作用持续时间
阿司匹林	20 分钟	7 – 10 天
氯吡格雷	6 小时	7 – 10 天
替格瑞洛	7 – 9 小时	3 – 5 天
普拉格雷	7 小时	7 – 10 天

HAS-BLED评分<2分患者的主要出血年风险（近似）。

HAS-BLED < 2 分时的主要出血风险
治疗	主要出血风险（每年）
华法林	1.1 – 2.3 %
NOAC	1.0 – 2.0 %
阿司匹林	0.5 – 1.5 %
双联抗血小板治疗（DAPT）	1.5 – 2.5 %
无抗栓治疗	< 0.3 %

出血的处理与抗凝治疗	推荐类别
发生活动性出血（主要或非主要）时，建议立即中断抗凝治疗并查明出血原因。	I
非主要出血（华法林治疗期间）时，建议停用华法林，待INR降至<2并且出血停止。	I
非主要出血（华法林治疗期间）时，应给予维生素K（口服或静脉注射），并使INR降至<2。	IIa
主要出血（华法林治疗期间）时，应给予凝血酶原复合物浓缩物。	IIa
非主要出血（NOAC治疗期间）时，建议停用NOAC 1–2天，待出血停止。	I
非主要出血（NOAC治疗期间）且末次服药在4小时内时，应给予活性炭或行胃灌洗。	IIa
主要出血（NOAC治疗期间）时，应给予特异性拮抗剂或凝血酶原复合物浓缩物。	IIa

这些指南为非官方内容，并不代表任何专业心脏病学学会发布的正式指南。其仅供教育和信息参考之用。