Sportowcy i wagotoniczne migotanie przedsionków

Nerw błędny unerwia następujące struktury serca i wywołuje:

węzeł SA: ujemny efekt chronotropowy (zwalnia częstość rytmu serca)
węzeł AV: ujemny efekt dromotropowy (zwalnia przewodzenie)
miokardium przedsionków: skraca potencjał czynnościowy (AP) oraz efektywny okres refrakcji (ERP)

Nerw błędny unerwia przedsionki nierównomiernie. W wyniku stymulacji dochodzi do nierównomiernego skrócenia AP i ERP, co prowadzi do dyspersji przedsionkowej (różnicy czasu trwania) AP i ERP, tworząc podłoże dla mikro-reentry. W ten sposób powstaje podłoże dla migotania przedsionków (MP).

Bradykardia wydłuża rozkurcz przedsionków, zapewniając więcej czasu na powstawanie impulsów ektopowych i mikro-reentry.

Wagotoniczne MP występuje w wyniku stymulacji przywspółczulnej (nerwu błędnego).

Wagotoniczne MP występuje głównie w nocy.

Czynnikiem wyzwalającym wagotoniczne MP jest bradykardia.

Ilustracja przedstawiająca sportowców wyczynowych z migotaniem przedsionków o podłożu wagotonicznym jako postać arytmii związanej ze zwiększonym napięciem przywspółczulnym, z udokumentowanym zapisem EKG.

Wagotoniczne migotanie przedsionków – najczęstsze czynniki wyzwalające
Sen
Stan poposiłkowy (po obfitym posiłku)
Relaks po stresie lub po wysiłku
Alkohol (zwłaszcza piwo)
Nudności
Wymioty, połykanie

MP może wystąpić podczas snu z powodu zespołu bezdechu sennego (nie musi być to mechanizm zależny od nerwu błędnego).

Podczas snu dochodzi do przemijającej obturacji dróg oddechowych, prowadzącej do niedokrwienia narządów i przedsionków.
Przemijające niedokrwienie przedsionków jest czynnikiem wyzwalającym MP.

Ilustracja przedstawiająca adrenergiczne migotanie przedsionków wywołane zwiększoną aktywnością układu współczulnego, z tachykardią i przejściem do migotania przedsionków w zapisie EKG.

Adrenergiczne MP

Występuje w wyniku stymulacji współczulnej:

wysiłek fizyczny, obciążenie fizyczne, stres, infekcja, kofeina, napoje energetyczne

Stymulacja adrenergiczna wyzwala 15% napadowego MP
Występuje głównie w ciągu dnia

Ilustracja przedstawiająca wagotoniczne migotanie przedsionków spowodowane zwiększoną aktywnością przywspółczulną, z bradykardią, blokiem przedsionkowo-komorowym typu Mobitz I (Wenckebach) oraz przejściem do migotania przedsionków w zapisie EKG.

Wagotoniczne MP

Występuje w wyniku stymulacji przywspółczulnej (nerwu błędnego):

sen, stan poposiłkowy, relaks, alkohol, nudności, wymioty, połykanie

Stymulacja wagotoniczna wyzwala 6% napadowego MP
Występuje głównie w nocy
Zwykle ma charakter napadowy

Roczne ryzyko progresji do przetrwałego MP wynosi 5–14%

Sportowcy i wagotoniczne MP

Trenowani sportowcy mają zwiększone napięcie nerwu błędnego (przywspółczulne)

w wyniku adaptacji autonomicznego układu nerwowego do przewlekłego wysiłku.

Serce sportowca ma zwiększoną objętość wyrzutową,

dlatego bradykardia (<50/min.) wystarcza do utrzymania odpowiedniego rzutu serca.

Wagotoniczne vs adrenergiczne migotanie przedsionków
Wagotoniczne MP	Adrenergiczne MP
Częstsze u młodszych pacjentów (25–60 lat)	Częstsze u starszych pacjentów (>60 lat)
Częstsze u mężczyzn niż u kobiet (4:1)	Częstsze u mężczyzn niż u kobiet (2:1)
Bez strukturalnej choroby serca	Strukturalna choroba serca
Wywoływane przez stymulację przywspółczulną: sen stan poposiłkowy relaks alkohol nudności wymioty	Wywoływane przez stymulację współczulną: wysiłek fizyczny obciążenie fizyczne stres kofeina infekcja napoje energetyczne
Występuje głównie w nocy	Występuje głównie w ciągu dnia
Poprzedzane bradykardią	Poprzedzane tachykardią
Wolna odpowiedź komór (<100/min.)	Szybka odpowiedź komór (>100/min.)
Pogarsza się po podaniu beta-adrenolityku	Poprawia się po podaniu beta-adrenolityku
Rzadziej progresuje do przetrwałego MP	Częściej progresuje do przetrwałego MP

W przewlekłym leczeniu wagotonicznego MP zaleca się:

Dyzopiramid (Klasa IA)

Ma silne działanie wagolityczne.
Blokuje sercowe receptory muskarynowe M2, zmniejszając wpływ nerwu błędnego na serce.

W ostrym leczeniu wagotonicznego MP (jeżeli pacjent nie przyjmuje dyzopiramidu) zaleca się:

Flekainid (Klasa IC)

w strategii „pill-in-the-pocket” łącznie z lekiem zwalniającym przewodzenie w węźle AV.
Poprzez blokadę kanałów sodowych zwalnia przewodzenie i zmniejsza pobudliwość przedsionków.
Flekainid podaje się w strategii „pill-in-the-pocket”, gdy u pacjenta wystąpi objawowy epizod MP. Procedura:

30 minut przed flekainidem 300 mg doustnie w dawce jednorazowej zaleca się podanie małej dawki doustnej leku zwalniającego przewodzenie w węźle AV:

Diltiazem 30 mg doustnie w dawce jednorazowej
Werapamil 40 mg doustnie w dawce jednorazowej
Metoprolol 12.5 mg doustnie w dawce jednorazowej
Zapobiega to przewodzeniu trzepotania przedsionków 1:1.

W wagotonicznym MP nie należy długotrwale stosować leków wywołujących bradykardię:

Beta-adrenolityków
Werapamilu
Diltiazemu
Amiodaronu
Sotalolu
Propafenonu (Klasa IC, ale z dodatkowym słabym działaniem beta-adrenolitycznym)

W wagotonicznym MP problemem pierwotnym nie jest samo przewodzenie w węźle AV, lecz wyraźna przewaga napięcia nerwu błędnego w przedsionkach, która wyzwala MP:

Bradykardia wydłuża rozkurcz przedsionków, dając więcej czasu na powstawanie impulsów ektopowych.
Dochodzi do nierównomiernego skrócenia przedsionkowego potencjału czynnościowego i efektywnego okresu refrakcji, co prowadzi do mikro-reentry.

Pojedyncza mała dawka beta-adrenolityku lub werapamilu/diltiazemu przed flekainidem w wagotonicznym MP:

nie nasila epizodu MP,
ale wiarygodnie zapobiega przewodzeniu trzepotania przedsionków 1:1.

Wagotoniczne migotanie przedsionków	Klasa
W długotrwałym leczeniu wagotonicznego migotania przedsionków zaleca się dyzopiramid.	I
W ostrym leczeniu wagotonicznego MP (jeżeli pacjent nie przyjmuje dyzopiramidu) zaleca się strategię „pill-in-the-pocket” z flekainidem. 30 minut przed flekainidem zaleca się podanie leku zwalniającego przewodzenie w węźle AV (beta-adrenolityk, werapamil, diltiazem) w celu zapobiegania przewodzeniu trzepotania przedsionków 1:1.	I
W leczeniu wagotonicznego migotania przedsionków można rozważyć następujące leki przeciwarytmiczne: Beta-adrenolityki Werapamil Diltiazem Amiodaron Sotalol Propafenon	IIb