Sporcular ve Vagal Atriyal Fibrilasyon

Vagus siniri aşağıdaki kardiyak yapıları innerve eder ve şu etkilere yol açar:

SA düğümü: negatif kronotropik etki (kalp hızını yavaşlatır)
AV düğümü: negatif dromotropik etki (iletimi yavaşlatır)
Atriyal miyokard: aksiyon potansiyelini (AP) ve efektif refrakter periyodu (ERP) kısaltır

Vagus siniri atriyumları eşit olmayan şekilde innerve eder. Uyarı sırasında AP ve ERP’nin eşit olmayan kısalması meydana gelir ve bu durum atriyal dispersiyona (AP ve ERP süresinde farklılık) yol açarak mikro-reentry için bir substrat oluşturur. Böylece atriyal fibrilasyon (AF) için bir substrat gelişir.

Bradikardi, atriyal diyastolü uzatarak ektopik impulsların ve mikro-reentry’nin gelişmesi için daha fazla zaman sağlar.

Vagal AF, parasempatik (vagus siniri) uyarı sonucu ortaya çıkar.

Vagal AF çoğunlukla gece meydana gelir.

Vagal AF’nin tetikleyicisi bradikardidir.

Artmış parasempatik tonus ile ilişkili bir aritmi formu olarak vagal atriyal fibrilasyonu olan elit sporcuları ve belgelenmiş EKG kaydını gösteren illüstrasyon.

Vagal atriyal fibrilasyon – en sık tetikleyiciler
Uyku
Postprandiyal durum (büyük bir yemekten sonra)
Stres veya egzersiz sonrası gevşeme
Alkol (özellikle bira)
Bulantı
Kusma, yutma

AF, uyku apne sendromu nedeniyle uyku sırasında da ortaya çıkabilir (bu durum mutlaka vagus aracılı olmak zorunda değildir).

Uyku sırasında geçici hava yolu obstrüksiyonu gelişir ve bu durum organ ve atriyal iskemiye yol açar.
Geçici atriyal iskemi AF için bir tetikleyicidir.

Artmış sempatik aktivite ile ilişkili adrenerjik atriyal fibrilasyonu, taşikardi ve EKG kaydında atriyal fibrilasyona geçiş ile gösteren illüstrasyon.

Adrenerjik AF

Sempatik uyarı sonucu ortaya çıkar:

Egzersiz, fiziksel efor, stres, enfeksiyon, kafein, enerji içecekleri

Adrenerjik uyarı, paroksismal AF’nin %15’ini tetikler
Çoğunlukla gündüz ortaya çıkar

Artmış parasempatik aktiviteye bağlı vagal atriyal fibrilasyonu; bradikardi, Mobitz I (Wenckebach) AV blok ve EKG kaydında atriyal fibrilasyona geçiş ile gösteren illüstrasyon.

Vagal AF

Parasempatik (vagus siniri) uyarı sonucu ortaya çıkar:

Uyku, postprandiyal durum, gevşeme, alkol, bulantı, kusma, yutma

Vagal uyarı, paroksismal AF’nin %6’sını tetikler
Çoğunlukla gece ortaya çıkar
Genellikle paroksismaldir

Persistan AF’ye yıllık progresyon riski %5–14’tür

Sporcular ve vagal AF

Antrenmanlı sporcularda vagal (parasempatik) tonus artmıştır

kronik egzersize otonom sinir sisteminin adaptasyonu nedeniyle.

Sporcu kalbinde atım hacmi artmıştır,

bu nedenle yeterli kardiyak debiyi sağlamak için bradikardi (<50/dak.) yeterlidir.

Vagal ve Adrenerjik Atriyal Fibrilasyon
Vagal AF	Adrenerjik AF
Daha genç hastalarda daha sık (25–60 yaş)	Daha yaşlı hastalarda daha sık (>60 yaş)
Kadınlara göre erkeklerde daha sık (4:1)	Kadınlara göre erkeklerde daha sık (2:1)
Yapısal kalp hastalığı yoktur	Yapısal kalp hastalığı vardır
Parasempatik uyarı ile tetiklenir: Uyku Postprandiyal durum Gevşeme Alkol Bulantı Kusma	Sempatik uyarı ile tetiklenir: Egzersiz Fiziksel efor Stres Kafein Enfeksiyon Enerji içecekleri
Çoğunlukla gece ortaya çıkar	Çoğunlukla gündüz ortaya çıkar
Bradikardi ile öncellenir	Taşikardi ile öncellenir
Yavaş ventriküler yanıt (<100/dak.)	Hızlı ventriküler yanıt (>100/dak.)
Beta-bloker uygulaması sonrası kötüleşir	Beta-bloker uygulaması sonrası düzelir
Persistan AF’ye daha nadir ilerler	Persistan AF’ye daha sık ilerler

Vagal AF’nin kronik tedavisinde aşağıdaki önerilir:

Disopiramid (Sınıf IA)

Güçlü vagolitik etkiye sahiptir.
Kardiyak M2 muskarinik reseptörlerini bloke ederek vagusun kalp üzerindeki etkisini azaltır.

Vagal AF’nin akut tedavisinde (hasta disopiramid kullanmıyorsa) aşağıdaki önerilir:

Flekainid (Sınıf IC)

AV düğümü yavaşlatıcı bir ilaç ile birlikte “pill-in-the-pocket” stratejisi olarak.
Sodyum kanalı blokajı ile iletimi yavaşlatır ve atriyal uyarılabilirliği azaltır.
Flekainid, hasta semptomatik AF atağı geliştirdiğinde “pill-in-the-pocket” şeklinde uygulanır. Prosedür:

Flekainid 300 mg oral tek dozdan 30 dakika önce, 1:1 atriyal flutter iletimini önlemek için küçük bir oral doz AV düğümü yavaşlatıcı ilaç uygulanması önerilir:

Diltiazem 30 mg oral tek doz
Verapamil 40 mg oral tek doz
Metoprolol 12.5 mg oral tek doz
Bu uygulama 1:1 atriyal flutter iletimini önler.

Vagal AF’de bradikardiye neden olan ilaçlar uzun süreli olarak uygulanmamalıdır:

Beta-blokerler
Verapamil
Diltiazem
Amiodaron
Sotalol
Propafenon (Sınıf IC, ancak ek olarak zayıf beta-bloker etkisi vardır)

Vagal AF’de temel sorun AV düğümü iletimi değil, AF’yi tetikleyen belirgin vagal baskınlıktır:

Bradikardi atriyal diyastolü uzatarak ektopik impulsların gelişmesi için daha fazla zaman sağlar.
Atriyal aksiyon potansiyeli ve efektif refrakter periyodun eşit olmayan kısalması meydana gelir ve mikro-reentry gelişir.

Vagal AF’de flekainid öncesinde tek düşük doz beta-bloker veya verapamil/diltiazem uygulanması:

AF atağını kötüleştirmez,
ancak 1:1 atriyal flutter iletimini güvenilir şekilde önler.

Vagal atriyal fibrilasyon	Sınıf
Vagal atriyal fibrilasyonun uzun süreli tedavisinde disopiramid önerilir.	I
Vagal AF’nin akut tedavisinde (hasta disopiramid kullanmıyorsa) flekainid ile “pill-in-the-pocket” stratejisi önerilir. Flekainidden 30 dakika önce, 1:1 atriyal flutter iletimini önlemek için bir AV düğümü yavaşlatıcı ilaç (beta-bloker, verapamil, diltiazem) önerilir.	I
Vagal atriyal fibrilasyon tedavisinde aşağıdaki antiaritmik ilaçlar düşünülebilir: Beta-blokerler Verapamil Diltiazem Amiodaron Sotalol Propafenon	IIb