Športovci a vagová fibrilácia predsiení

Nervus vagus inervuje nasledujúce štruktúry v srdci a spôsobuje:

SA uzol: Negatívny chronotropný efekt (spomaľuje frekvenciu)
AV uzol: Negatívny dromotropný efekt (spomaľuje vedenie)
Myokard predsiení: Skracuje akčný potenciál (AP) a efektívnu refraktérnu periódu (ERP)

Nervus vagus inervuje predsiene nerovnomerne. Pri stimulácii dochádza k nerovnomernému skráteniu AP a ERP, výsledok je predsieňová disperzia (rozdiel v trvaní) AP a ERP, čo vytvára terén pre mikro-reentry. Vzniká tak terén pre fibriláciu predsiení (FiP).

Bradykardia predĺži diastolu predsiení a predsiene majú dlhší čas na vznik ektopických impulzov a mikro-reentry.

Vagová FiP vzniká pri stimulácii parasympatika (nervus vagus).

Vagová FiP vzniká hlavne v noci.

Triger vagovej FiP je bradykardia.

Ilustrácia znázorňujúca vrcholových športovcov s vagovou fibriláciou predsiení ako formou arytmie asociovanej so zvýšeným parasympatikovým tonusom a dokumentovaným EKG záznamom.

Vagová fibrilácia predsiení – najčastejšie trigre
Spánok
Postprandiálny stav (po väčšom množstve jedla)
Relaxácia po strese alebo po športe
Alkohol (hlavne pivo)
Nauzea
Vracanie, prehĺtanie

FiP môže vznikať počas spánku pre syndróm spánkového apnoe (nemusí to byť nervus vagus).

Počas spánku dochádza k prechodnej obštrukcii dýchacích ciest a vzniká ischémia orgánov aj predsiení.
Prechodná ischémia predsiení je triger pre FiP.

Ilustrácia znázorňujúca adrenergickú fibriláciu predsiení sprostredkovanú zvýšenou aktivitou sympatika s tachykardiou a prechodom do fibrilácie predsiení na EKG zázname.

Adrenergná FiP

Vzniká pre stimuláciu sympatika:

Cvičenie, fyzická záťaž, stres, infekcia, kofeín, energetické nápoje

Adrenergná stimulácia trigruje 15 % paroxyzmálnych FiP
Vzniká hlavne počas dňa

Ilustrácia znázorňujúca vagovú fibriláciu predsiení podmienenú zvýšenou aktivitou parasympatika s bradykardiou, AV blokom Mobitz I (Wenckebach) a prechodom do fibrilácie predsiení na EKG zázname.

Vagová FiP

Vzniká pre stimuláciu parasympatika (nervus vagus):

Spánok, postprandiálne, relaxovanie, alkohol, nauzea, vracanie, prehĺtanie

Vagová stimulácia trigruje 6 % paroxyzmálnych FiP
Vzniká hlavne v noci
Väčšinou je paroxyzmálna

Ročné riziko progresie do perzistentnej je 5–14 %

Športovci a vagová FiP

Trénovaní športovci majú zvýšený vagový (parasympatický) tonus

pre adaptáciu autonómneho nervového systému na chronickú záťaž.

Športové srdce má zvýšený systolický objem,

na adekvátny minútový srdcový výdaj tak postačuje bradykardia (<50/min.)

Vagová vs Adrenergná fibrilácia predsiení
Vagová FiP	Adrenergná FiP
Častejšia u mladších pacientov (25–60 r.)	Častejšia u starších pacientov (>60 r.)
Častejšie postihuje mužov ako ženy (4:1).	Častejšie postihuje mužov ako ženy (2:1).
Bez štrukturálneho poškodenia srdca	Štrukturálne poškodenie srdca
Indukovaná stimuláciou parasympatika: Spánok Postprandiálne Relaxácia Alkohol Nauzea Vracanie	Indukovaná stimuláciou sympatika: Cvičenie Fyzická záťaž Stres Kofeín Infekcia Energetické nápoje
Vyskytuje sa najmä v noci	Vyskytuje sa najmä cez deň
Predchádza jej bradykardia	Predchádza jej tachykardia
Pomalá komorová odpoveď (<100/min.)	Rýchla komorová odpoveď (>100/min.)
Zhoršuje sa po podaní betablokátorov	Zlepší sa po podaní betablokátorov
Menej často prechádza do perzistentnej FiP	Častejšie prechádza do perzistentnej FiP

Pri chronickej liečbe vagovej FiP sa odporúča:

Disopyramid (trieda IA)

Má silný vagolytický účinok
Blokuje M2 muskarínové receptory v srdci, čím znižuje efekt nervus vagus na srdce.

Pri akútnej liečbe vagovej FiP (pacient neužíva disopyramid) sa odporúča:

Flekainid (trieda IC)

ako "Pill in the Pocket" spolu s AV uzol spomaľujúcim liekom.
Cez blokádu sodíkových kanálov spomaľuje vedenie a znižuje excitabilitu predsiení.
Flekainid sa podáva ako "Pill in the pocket", keď pacient dostane symptomatickú epizódu FiP. Postup:

30min pred užítím Flakainidu 300mg p.o. sa odporúča podať malá dávka lieku p.o. na spomalienie AV uzla:

Diltiazem 30mg
Verapamil 40mg
Metoprolol 12,5mg
Je to prevencia deblokovaného (1:1) flutteru predsiení

Pri vagovej FiP sa nemajú (dlhodobo) podávať bradykardizujúce lieky:

Betablokátory
Verapamil
Diltiazem
Amiodarón
Sotalol
Propafenón (patrí do triedy IC, ale má aj slabý účinok betablokátora)

Pri vagovej FiP nie je problém v samotnom vedení AV uzlom, ale vo výraznej vagovej dominancii v predsieňach, ktorá spúšťa FiP:

Bradykardia predĺži diastolu predsiení a predsiene majú dlhší čas na vznik ektopických imulzov.
Vzniká nerovnomerné skrátenie akčného potenciálu a efektívnej refrektérnej periody v predsieňach a vzniká mikro-reentry.

Jednorázová malá dávka betablokátora alebo verapamilu/diltiazemu pred flekainidom pri vagovej FiP:

nezhorší epizódu FiP,
ale spoľahlivo zabráni deblokovanému (1:1) flutteru predsiení.

Vagová fibrilácia predsiení	Trieda
Pri dlhodobej liečbe vagovej fibrilácie predsiení sa odporúča Disopyramid.	I
Pri akútnej liečbe vagovej FiP (pacient neužíva disopyramid) sa odporúča "Pill in the Pocket" stratégia - Flekainid. 30min. pred flekainidom sa odporúča AV uzol spomaľujúci liek (betablokátor, verapamil, diltiazem) - ako prevencia deblokovaného (1:1) flutteru predsiení.	I
Pri liečbe vagovej fibrilácie predsiení sa môžu zvážiť antiarytmiká: Betablokátory Verapamil Diltiazem Amiodarón Sotalol Propafenón	IIb