Спортсмены и вагусная фибрилляция предсердий

Блуждающий нерв иннервирует следующие структуры сердца и вызывает:

• Синусовый узел: отрицательный хронотропный эффект (замедляет частоту сердечных сокращений)
• АВ-узел: отрицательный дромотропный эффект (замедляет проведение)
• Предсердный миокард: укорачивает потенциал действия (ПД) и эффективный рефрактерный период (ЭРП)

Блуждающий нерв иннервирует предсердия неравномерно. При стимуляции возникает неоднородное укорочение ПД и ЭРП, что приводит к дисперсии (разнице длительности) ПД и ЭРП в предсердиях, создавая субстрат для микро-re-entry. Таким образом формируется субстрат для фибрилляции предсердий (ФП).

Брадикардия удлиняет диастолу предсердий, обеспечивая больше времени для развития эктопических импульсов и микро-re-entry.

Вагусная ФП возникает вследствие парасимпатической (блуждающий нерв) стимуляции.

• Вагусная ФП развивается преимущественно ночью.

Триггером вагусной ФП является брадикардия.

ФП может возникать во время сна при синдроме апноэ сна (это не обязательно связано с влиянием блуждающего нерва).

• Во время сна возникает транзиторная обструкция дыхательных путей, что приводит к ишемии органов и предсердий.
• Транзиторная ишемия предсердий является триггером ФП.

Адренергическая ФП

• Возникает вследствие симпатической стимуляции:
• Физическая нагрузка, интенсивная нагрузка, стресс, инфекция, кофеин, энергетические напитки
• Симпатическая стимуляция является триггером 15% пароксизмальной ФП
• Возникает преимущественно днём

Вагусная ФП

• Возникает вследствие парасимпатической (блуждающий нерв) стимуляции:
• Сон, постпрандиальное состояние, расслабление, алкоголь, тошнота, рвота, глотание
• Парасимпатическая стимуляция является триггером 6% пароксизмальной ФП
• Возникает преимущественно ночью
• Обычно имеет пароксизмальный характер
• Годовой риск прогрессирования в персистирующую ФП составляет 5–14%

Спортсмены и вагусная ФП

• У тренированных спортсменов повышен вагусный (парасимпатический) тонус
• вследствие адаптации автономной нервной системы к хронической физической нагрузке.
• Сердце спортсмена имеет увеличенный ударный объём,
• поэтому брадикардии (<50/мин) достаточно для поддержания адекватного сердечного выброса.

Для хронического лечения вагусной ФП рекомендовано:

• Дизопирамид (класс IA)
• Обладает выраженным ваголитическим эффектом.
• Блокирует кардиальные M2-мускариновые рецепторы, тем самым снижая влияние блуждающего нерва на сердце.

Для острого лечения вагусной ФП (если пациент не принимает дизопирамид) рекомендовано:

• Флекаинид (класс IC)
• в рамках стратегии «pill-in-the-pocket» совместно с препаратом, замедляющим проведение через АВ-узел.
• За счёт блокады натриевых каналов замедляет проведение и снижает возбудимость предсердий.
• Флекаинид применяется по стратегии «pill-in-the-pocket» при развитии симптомного эпизода ФП. Схема:
• За 30 минут до приёма флекаинида 300 mg перорально однократно рекомендуется принять небольшую дозу препарата, замедляющего проведение через АВ-узел:
• Дилтиазем 30 mg перорально однократно
• Верапамил 40 mg перорально однократно
• Метопролол 12.5 mg перорально однократно
• Это предотвращает проведение трепетания предсердий 1:1.

При вагусной ФП препараты, вызывающие брадикардию, не следует назначать длительно:

• Бета-адреноблокаторы
• Верапамил
• Дилтиазем
• Амиодарон
• Соталол
• Пропафенон (класс IC, но с дополнительным слабым бета-блокирующим эффектом)

При вагусной ФП основная проблема заключается не в самом проведении через АВ-узел, а в выраженном вагусном преобладании в предсердиях, которое запускает ФП:

• Брадикардия удлиняет диастолу предсердий, создавая больше времени для возникновения эктопических импульсов.
• Возникает неравномерное укорочение потенциала действия и эффективного рефрактерного периода предсердий, что приводит к микро-re-entry.

Однократный приём низкой дозы бета-адреноблокатора или верапамила/дилтиазема перед флекаинидом при вагусной ФП:

• не ухудшает эпизод ФП,
• но надёжно предотвращает проведение трепетания предсердий 1:1.

Данные рекомендации являются неофициальными и не представляют собой официальные рекомендации, выпущенные каким-либо профессиональным кардиологическим обществом. Они предназначены исключительно для образовательных и информационных целей.