종양성 질환과 심방세동

활동성 종양성 질환은 암과 관련된 이상 사건 및 합병증이 가장 흔히 발생하는 시기를 의미한다.

예: 출혈, 혈전색전증, 새로 진단된 심방세동.

활동성 종양성 질환의 정의:

환자가 현재 종양 치료(화학요법, 방사선치료)를 받고 있는 경우.
활성 치료가 진행 중이지 않더라도 전이가 있는 경우.
진단이 최근 6개월 이내에 이루어진 경우.
최근 6개월 이내 재발한 경우.

종양성 질환은 만성 염증을 유발하여 심방 재형성을 초래한다. 방사선치료와 화학요법 또한 심방 재형성을 촉진하므로, 종양성 질환 자체와 그 치료는 심방세동의 기질을 형성한다.

종양 환자의 2–28%에서 심방세동이 존재한다.

종양 수술은 새로 진단된 심방세동의 위험인자이다.

새로 진단된 심방세동의 발생률:

종양성 폐 수술 후 6–32%
비폐 종양 수술 후 5%(예: 결장절제술)

폐암을 심방세동과 연관된 동반 질환으로 제시하며, 병리적 폐 침범과 부정맥의 심전도 기록을 포함한 일러스트.

종양성 질환은 사이토카인과 응고 인자의 방출을 동반하는 만성 염증을 유발하며, 이는 항응고 또는 출혈 촉진 효과를 나타낼 수 있다. 따라서 종양 환자는 출혈과 혈전 모두의 위험이 증가한다. 종양 환자에서 혈전이 발생하는 동시에 출혈이 발생하는 역설적인 상황이 나타날 수 있다.

출혈은 주로 골수 억제로 인한 혈소판감소증과 출혈 촉진성 사이토카인에 의해 발생한다.
혈전은 주로 응고 연쇄반응을 자극하는 응고 촉진성 사이토카인에 의해 발생한다.

종양 환자에서 혈전색전증의 위험은 2–10%이다.

다질환 상태에서 위험은 증가한다.

심방세동을 동반한 종양 환자에서 혈전색전증 위험은 2.13%이다:

항응고 치료 없이 CHA₂DS₂-VA 점수 0–2인 경우.

심방세동 환자에서 적절한 항응고 치료 중 발생하는 출혈 증상(코피, 치은 출혈, 혈뇨, 혈변)은

종양성 질환을 의심하게 한다.

출혈 위험이 높은 종양 환자에서 심방세동이 있는 경우 항응고 치료를 시행해서는 안 된다:

두개강내 종양
혈소판감소증 (< 50 × 10⁹/l)
혈관계로 침윤한 종양

혈소판감소증과 심방세동에서의 항응고 치료
혈소판	권고
>50 × 10⁹/l	NOAC 또는 LMWH를 투여한다.
30 – 50 × 10⁹/l	LMWH를 선호하며, 용량 감량을 고려할 수 있다.
<30 × 10⁹/l	항응고 치료를 시행하지 않으며, 혈소판 수혈을 시행한다.

NOAC – Non-vitamin K Oral Anticoagulant (Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban). LMWH – Low-Molecular-Weight Heparin (Enoxaparin, Dalteparin, Nadroparin)

종양 환자에서 선호되는 항응고 치료는 LMWH (Dalteparin, Enoxaparin)이다. LMWH의 장점:

피하주사 투여(영양 상태의 영향을 받지 않음: 흡수, 설사 등).
INR 모니터링이 필요하지 않다.
작용 발현과 소실이 빠르다.
화학요법 중에도 안전하다(LMWH는 간에서 대사되지 않음).

위장관 및 비뇨생식기 종양에서는 LMWH를 선호한다.

심방세동을 동반한 종양 환자에서 선호되는 항응고 치료는 다음과 같다:

LMWH(선호: Dalteparin, Enoxaparin) 또는 NOAC(선호: apixaban, edoxaban, rivaroxaban).
초기 치료는 LMWH로 시작하며, 2–4개월 후 출혈 증상이 없으면 NOAC로 전환할 수 있다.

종양 환자와 심방세동	권고 등급
심방세동을 동반한 종양 환자에서 선호되는 항응고 치료는 LMWH 또는 NOAC이다.	I
혈소판 >50 × 10⁹/l이며 출혈 증상이 없는 경우, 심방세동에서의 항응고 치료는 안전하다.	I
다음의 경우에는 종양 전문의와 상의 후 감량 용량으로 항응고 치료를 시행해야 한다: 두개강내 종양 혈소판 <50 × 10⁹/l 혈관계로 침윤한 종양	I
혈소판 <30 × 10⁹/l인 경우 항응고 치료를 시행해서는 안 된다.	III
CHA₂DS₂-VA 점수 0인 환자에서도 항응고 치료를 고려할 수 있다.	IIb

LMWH - Low Molecular Weight Heparin (Enoxaparin, Nadroparin), NOAC – Non-vitamin K oral anticoagulants (Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban)