Onkolojik Hastalıklar ve Atriyal Fibrilasyon

Aktif onkolojik hastalık, kansere bağlı advers olayların ve komplikasyonların en sık görüldüğü dönemdir.

Örneğin kanama, tromboembolizm, yeni tanı atriyal fibrilasyon (AF).

Aktif onkolojik hastalık şu şekilde tanımlanır:

Hasta halen onkolojik tedavi (kemoterapi, radyoterapi) almaktadır.
Aktif tedavi olmasa bile hastada metastaz vardır.
Tanı önceki 6 ay içinde konmuştur.
Nüks önceki 6 ay içinde gelişmiştir.

Onkolojik hastalık kronik inflamasyona yol açar ve bunun sonucunda atriyal yeniden yapılanma gelişir. Radyoterapi ve kemoterapi de atriyal yeniden yapılanmayı artırır; bu nedenle hem onkolojik hastalığın kendisi hem de tedavisi AF için bir substrat oluşturur.

AF, onkolojik hastaların %2–28’inde mevcuttur.

Onkolojik cerrahi, yeni tanı AF için bir risk faktörüdür.

Yeni tanı AF insidansı:

Onkolojik akciğer cerrahisi sonrası %6–32
Pulmoner olmayan onkolojik cerrahi sonrası %5 (örn. kolektomi)

Akciğer kanserini, patolojik akciğer tutulumu ve aritminin belgelenmiş EKG kaydı ile birlikte, atriyal fibrilasyonla ilişkili bir komorbidite olarak gösteren illüstrasyon.

Onkolojik hastalık, sitokinler ve koagülasyon faktörlerinin salınımı ile kronik inflamasyona yol açar; bunlar prokoagülan veya prohemorajik etkiler gösterebilir. Bu nedenle onkolojik hastalarda hem kanama hem de tromboz riski artmıştır. Paradoksal bir durum oluşabilir; onkolojik bir hastada tromboz gelişirken aynı zamanda kanama da görülebilir.

Kanama çoğunlukla kemik iliği baskılanmasına bağlı trombositopeni ve prohemorajik sitokinlere bağlıdır.
Tromboz çoğunlukla koagülasyon kaskadını uyaran prokoagülan sitokinlere bağlıdır.

Onkolojik hastalarda tromboembolizm riski %2–10’dur.

Risk polimorbidite ile artar.

AF’li onkolojik hastalarda tromboembolizm riski %2,13’tür:

antikoagülasyon tedavisi olmaksızın ve CHA₂DS₂-VA skoru 0–2 iken.

AF’li hastalarda yeterli antikoagülasyon tedavisi sırasında görülen kanama bulguları (epistaksis, dişeti kanaması, hematüri, dışkıda kan)

onkolojik hastalık şüphesini düşündürür.

Yüksek kanama riski olan AF’li onkolojik hastalarda antikoagülasyon tedavisi uygulanmamalıdır:

İntrakraniyal tümör
Trombositopeni (< 50 × 10⁹/l)
Vasküler sisteme invazyonu olan tümör

Trombositopeni ve atriyal fibrilasyonda antikoagülasyon tedavisi
Trombositler	Öneri
>50 × 10⁹/l	NOAC veya LMWH uygulayın.
30 – 50 × 10⁹/l	LMWH tercih edilir; doz azaltımı düşünülebilir.
<30 × 10⁹/l	Antikoagülasyon tedavisi uygulamayın; trombosit transfüzyonu uygulayın.

NOAC – Non-vitamin K Oral Antikoagülan (Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban). LMWH – Düşük Molekül Ağırlıklı Heparin (Enoksaparin, Dalteparin, Nadroparin)

Onkolojik hastalarda tercih edilen antikoagülasyon tedavisi LMWH’dir (Dalteparin, Enoksaparin). LMWH’nin avantajları:

Subkutan uygulama (uygulama beslenme durumundan etkilenmez: emilim, diyare).
INR takibi gerektirmez.
Hızlı etki başlangıcı ve sonlanması.
Kemoterapi sırasında güvenlidir (LMWH karaciğerde metabolize edilmez).

Gastrointestinal ve genitoüriner tümörlerde LMWH tercih edilir.

AF’li onkolojik hastalarda tercih edilen antikoagülasyon tedavisi:

LMWH (tercihen: Dalteparin, Enoksaparin) veya NOAC (tercihen: apiksaban, edoksaban, rivaroksaban).
Başlangıç tedavisi LMWH’dir; 2–4 ay sonra NOAC’a geçiş mümkündür (hastada kanama bulgusu yoksa).

Onkolojik hastalar ve atriyal fibrilasyon	Sınıf
AF’li onkolojik hastalarda tercih edilen antikoagülasyon tedavisi LMWH veya NOAC’tır.	I
Trombosit sayısı >50 × 10⁹/l olan ve kanama bulgusu olmayan hastada AF’de antikoagülasyon tedavisi güvenlidir.	I
AF’li hastalarda, hastada aşağıdakiler varsa onkolog ile konsültasyon sonrası antikoagülasyon tedavisi azaltılmış dozda uygulanmalıdır: İntrakraniyal tümör Trombositler <50 × 10⁹/l Vasküler sisteme invazyonu olan tümör	I
Trombosit sayısı <30 × 10⁹/l ise antikoagülasyon tedavisi uygulanmamalıdır.	III
CHA₂DS₂-VA skoru 0 olan hastalarda antikoagülasyon tedavisi düşünülebilir.	IIb

LMWH - Low Molecular Weight Heparin (Enoksaparin, Nadroparin), NOAC – Non-vitamin K oral antikoagülanlar (Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban)