Maladies oncologiques et fibrillation atriale

La maladie oncologique active correspond à la période au cours de laquelle les événements indésirables et complications liés au cancer surviennent le plus fréquemment.

Par exemple hémorragie, thromboembolie, fibrillation atriale (FA) nouvellement diagnostiquée.

La maladie oncologique active est définie comme :

Le patient est actuellement sous traitement oncologique (chimiothérapie, radiothérapie).
Le patient présente des métastases, même en l’absence de traitement actif.
Le diagnostic a été établi au cours des 6 derniers mois.
Une récidive est survenue au cours des 6 derniers mois.

La maladie oncologique entraîne une inflammation chronique, conduisant à un remodelage atrial. La radiothérapie et la chimiothérapie favorisent également le remodelage atrial ; ainsi, la maladie oncologique elle-même et son traitement créent un substrat pour la FA.

La FA est présente chez 2–28 % des patients oncologiques.

La chirurgie oncologique est un facteur de risque de FA nouvellement diagnostiquée.

L’incidence de FA nouvellement diagnostiquée est :

6–32 % après chirurgie pulmonaire oncologique
5 % après chirurgie oncologique non pulmonaire (par exemple colectomie)

Illustration représentant le cancer du poumon comme une comorbidité associée à la fibrillation atriale, avec atteinte pulmonaire pathologique et tracé ECG documenté de l’arythmie.

La maladie oncologique provoque une inflammation chronique avec libération de cytokines et de facteurs de coagulation pouvant exercer des effets procoagulants ou prohémorragiques. Ainsi, les patients oncologiques présentent un risque accru à la fois de saignement et de thrombose. Une situation paradoxale peut survenir où un patient oncologique développe simultanément une thrombose et un saignement.

Les saignements résultent principalement d’une thrombopénie due à la suppression médullaire et aux cytokines prohémorragiques.
La thrombose résulte principalement de cytokines procoagulantes stimulant la cascade de coagulation.

Le risque de thromboembolie chez les patients oncologiques est de 2–10 %.

Le risque augmente avec la polymorbidité.

Le risque de thromboembolie chez les patients oncologiques atteints de FA est de 2,13 % :

en l’absence d’anticoagulation et avec un score CHA₂DS₂-VA de 0–2.

Des manifestations hémorragiques (épistaxis, saignement gingival, hématurie, sang dans les selles) sous anticoagulation adéquate chez des patients atteints de FA

doivent faire suspecter une maladie oncologique.

Un traitement anticoagulant ne doit pas être administré chez les patients oncologiques atteints de FA présentant un risque hémorragique élevé :

Tumeur intracrânienne
Thrombopénie (< 50 × 10⁹/l)
Tumeur avec invasion du système vasculaire

Thrombopénie et anticoagulation dans la fibrillation atriale
Plaquettes	Recommandation
>50 × 10⁹/l	Administrer un NOAC ou une HBPM.
30 – 50 × 10⁹/l	Une HBPM est préférée ; une réduction de dose peut être envisagée.
<30 × 10⁹/l	Ne pas administrer d’anticoagulation ; administrer une transfusion plaquettaire.

NOAC – Anticoagulant oral non antagoniste de la vitamine K (Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban). HBPM – Héparine de bas poids moléculaire (Enoxaparine, Daltéparine, Nadroparine)

Le traitement anticoagulant préféré chez les patients oncologiques est l’HBPM (Daltéparine, Enoxaparine). Avantages des HBPM :

Administration sous-cutanée (l’administration n’est pas influencée par l’état nutritionnel : absorption, diarrhée).
Pas de nécessité de surveillance de l’INR.
Début et fin d’action rapides.
Sécurité pendant la chimiothérapie (les HBPM ne sont pas métabolisées par le foie).

Les HBPM sont préférées dans les tumeurs gastro-intestinales et génito-urinaires.

Le traitement anticoagulant préféré chez les patients oncologiques atteints de FA est :

HBPM (de préférence : Daltéparine, Enoxaparine) ou NOAC (de préférence : apixaban, edoxaban, rivaroxaban).
Le traitement initial est une HBPM ; après 2–4 mois, un passage à un NOAC est possible (en l’absence de manifestations hémorragiques).

Patients oncologiques et fibrillation atriale	Classe
Le traitement anticoagulant préféré chez les patients oncologiques atteints de FA est l’HBPM ou un NOAC.	I
L’anticoagulation dans la FA est sûre si le patient présente >50 × 10⁹/l plaquettes et aucune manifestation hémorragique.	I
L’anticoagulation chez les patients atteints de FA doit être administrée à dose réduite après concertation avec l’oncologue si le patient présente : Tumeur intracrânienne Plaquettes <50 × 10⁹/l Tumeur avec invasion du système vasculaire	I
L’anticoagulation ne doit pas être administrée si le patient présente <30 × 10⁹/l plaquettes.	III
L’anticoagulation peut être envisagée chez les patients avec un score CHA₂DS₂-VA de 0.	IIb

HBPM - Héparine de bas poids moléculaire (Enoxaparine, Nadroparine), NOAC – Anticoagulants oraux non antagonistes de la vitamine K (Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban)