Tromboembolizm ve Atriyal Fibrilasyon

Tromboembolizm, trombüsün oluştuğu yerden ayrılarak kan dolaşımında embolus olarak ilerlemesi ve ardından vücudun başka bir bölgesinde emboliye (damar oklüzyonu veya stenozu) neden olması durumudur.

Atriyal fibrilasyon (AF), tromboembolizm için başlıca risk faktörlerinden biridir ve AF’de tromboembolizm en sık embolik iskemik inme (İS) şeklinde ortaya çıkar.

AF’de (antikoagülan tedavi olmaksızın) iskemik inme riski CHA₂DS₂-VA skoru kullanılarak hesaplanabilir.

Tromboembolik risk değerlendirilirken “atriyal fibrilasyon” tanısı esastır,

AF’nin ataklara göre tipinden (paroksismal, persistan, permanent) bağımsız olarak,
AF’nin semptomatik veya asemptomatik olmasından bağımsız olarak.
Sessiz AF’li hastalar en yüksek risk altındadır; çünkü bu hastalar AF’ye sahip olduklarının farkında değildir

ve bu nedenle endike ise dahi antikoagülan tedavi almazlar.

AF’de antikoagülan tedavi olmaksızın tromboembolizm riski

komorbiditeler ve risk faktörlerine bağlı olarak %0,5–20 arasındadır.
Aşağıdaki tablo, AF’de tromboembolizmin lokalizasyonunu ve klinik bulgularını göstermektedir.

Atriyal fibrilasyonda sol atriyal apendikste trombüsü ve iskemik inme ile periferik emboli dahil tromboembolik komplikasyonlarla ilişkisini gösteren ilustrasyon.

Tromboembolizm ve Atriyal Fibrilasyon
Embolizasyon yeri	Prevalans	Klinik tablo
Serebral arterler	50 – 70 %	İskemik inme (İS) Geçici iskemik atak (GİA)
Alt ekstremite arterleri	15 – 25 %	Alt ekstremitelerde iskemi ve gangren
Renal arterler	10 – 15 %	Lomber ağrı Hematüri Arteriyel hipertansiyon Akut böbrek hasarı
Mezenterik arter	5 – 10 %	Abdominal ağrı Bulantı Kusma
Koroner arterler	< 5 %	Anjina pektoris Miyokard enfarktüsü (STEMI, NSTEMI)

Tüm iskemik inmelerin %20’si AF’de tromboembolizme bağlıdır.

Özellikle sessiz AF’de. Bu hastalar AF’ye sahip olduklarının farkında değildir ve bu nedenle antikoagülan tedavi almazlar.

Tromboembolizmin önlenmesi için antitrombosit tedavi değil, antikoagülan tedavi önerilir.

Çünkü AF’de kan stazına bağlı olarak en sık sol atriyal apendikste fibrin trombüsü gelişir.

Birkaç farklı skorlama sistemi mevcuttur,

bu sistemler komorbiditeler ve risk faktörlerine dayanarak bir yıllık tromboemboli riskini belirleyebilir.
AF’de tromboembolizmin en sık klinik manifestasyonu iskemik inmedir.
Bu nedenle skorlama sistemleri sıklıkla AF’de iskemik inme riskini değerlendirir.

Skorlama sistemleri AF ile ilişkili komorbidite ve risk faktörlerini kullanır; örneğin:

Arteriyel hipertansiyon, diyabetes mellitus, obezite, yaş, sol ventrikül hipertrofisi, sol atriyum boyutu, cinsiyet,
Önceki inme, geçici iskemik atak (GİA), proteinüri, kronik böbrek hastalığı.

En iyi bilinen skorlama sistemleri şunlardır:

CHADS₂, ATRIA, ABC stroke, GARFIELD-AF, CHA₂DS₂-VASc, CHA₂DS₂-VA.
En yaygın kullanılan CHA₂DS₂-VASc skorudur:

2024 yılında modifiye edilmiştir (kadın cinsiyet risk faktörü olmaktan çıkarılmıştır)
ve CHA₂DS₂-VA skoru oluşturulmuştur.

Her skorlama sistemi farklı parametreler kullanır; ancak çoğu sistem şu konuda hemfikirdir:

Yıllık tromboemboli riski >%1–2 ise,
tromboembolizmin önlenmesi için antikoagülan tedavi endikedir.

Tromboembolik risk ve atriyal fibrilasyon	Sınıf
Atriyal fibrilasyon, AF’nin paroksismal, persistan, permanent, semptomatik veya asemptomatik olmasından bağımsız olarak tromboembolizm için başlıca risk faktörlerinden biridir.	I
Yıllık tromboembolik risk (%) CHA₂DS₂-VASc skoru veya 2024’ten itibaren yeni CHA₂DS₂-VA skoru ile tahmin edilir.	I
Atriyal fibrilasyonda tromboembolizmin önlenmesi için antitrombosit tedavi değil, antikoagülan tedavi önerilir.	I
Antitrombosit tedavi (Aspirin, Klopidogrel) atriyal fibrilasyonda tromboembolizmin önlenmesi için önerilmez.	III

Aşağıdaki tablo, CHA₂DS₂-VASc skoruna göre tromboembolizm riskini göstermektedir,

antikoagülan tedavi almayan hastalarda.

CHA₂DS₂-VASc skoru ve tromboembolizm riski (1 yıl)
CHA₂DS₂-VASc	İskemik inme	İskemik inme/GİA/sistemik emboli
0	0,2 %	0,3 %
1	0,6 %	0,9 %
2	2,2 %	2,9 %
3	3,2 %	4,6 %
4	4,8 %	6,7 %
5	7,2 %	10,0 %
6	9,7 %	13,6 %
7	11,2 %	15,7 %
8	10,8 %	15,2 %
9	12,2 %	17,4 %

İS – İskemik inme. GİA – Geçici iskemik atak.