Tromboembolismo e Fibrillazione Atriale

Il tromboembolismo è una condizione in cui un trombo si distacca dal sito di origine, circola nel torrente ematico come embolo e successivamente provoca un’embolia (occlusione o stenosi di un vaso) in un’altra sede dell’organismo.

La fibrillazione atriale (FA) rappresenta uno dei principali fattori di rischio per tromboembolismo, che nella FA si manifesta più frequentemente come ictus ischemico embolico (IS).

Il rischio di ictus ischemico nella FA (in assenza di terapia anticoagulante) può essere calcolato utilizzando il punteggio CHA₂DS₂-VA.

Nel valutare il rischio tromboembolico, la diagnosi di “fibrillazione atriale” è essenziale,

indipendentemente dal tipo di FA in base agli episodi (parossistica, persistente, permanente),
indipendentemente dal fatto che la FA sia sintomatica o asintomatica.
I pazienti con FA silente presentano il rischio più elevato, poiché non sono consapevoli di avere la FA

e pertanto non ricevono alcuna terapia anticoagulante, se indicata.

Il rischio di tromboembolismo nella FA in assenza di terapia anticoagulante

è pari a 0,5–20%, in funzione delle comorbidità e dei fattori di rischio.
La seguente tabella mostra la sede di embolizzazione e le manifestazioni cliniche del tromboembolismo nella FA.

Illustrazione che mostra un trombo nell’auricola atriale sinistra nella fibrillazione atriale e la sua relazione con complicanze tromboemboliche, inclusi ictus ischemico ed embolia periferica.

Tromboembolismo e Fibrillazione Atriale
Sede di embolizzazione	Prevalenza	Manifestazione clinica
Arterie cerebrali	50 – 70 %	Ictus ischemico (IS) Attacco ischemico transitorio (TIA)
Arterie degli arti inferiori	15 – 25 %	Ischemia e gangrena degli arti inferiori
Arterie renali	10 – 15 %	Dolore lombare Ematuria Ipertensione arteriosa Danno renale acuto
Arteria mesenterica	5 – 10 %	Dolore addominale Nausea Vomito
Arterie coronarie	< 5 %	Angina pectoris Infarto miocardico (STEMI, NSTEMI)

Il 20% di tutti gli ictus ischemici è causato da tromboembolismo nella FA.

Principalmente nella FA silente. Questi pazienti non sono consapevoli di avere la FA e pertanto non ricevono terapia anticoagulante.

Per la prevenzione del tromboembolismo è raccomandata la terapia anticoagulante, non la terapia antiaggregante.

Poiché nella FA si sviluppa un trombo fibrinico per stasi ematica, più frequentemente nell’auricola sinistra.

Esistono diversi sistemi di punteggio,

in grado di determinare il rischio di tromboembolismo a un anno in base alle comorbidità e ai fattori di rischio.
La manifestazione più frequente del tromboembolismo nella FA è l’ictus ischemico.
Pertanto, i sistemi di punteggio valutano spesso il rischio di ictus ischemico nella FA.

I sistemi di punteggio utilizzano comorbidità e fattori di rischio associati alla FA, ad esempio:

Ipertensione arteriosa, diabete mellito, obesità, età, ipertrofia ventricolare sinistra, dimensioni dell’atrio sinistro, sesso,
Precedente ictus, attacco ischemico transitorio (TIA), proteinuria, malattia renale cronica.

I sistemi di punteggio più noti includono:

CHADS₂, ATRIA, ABC stroke, GARFIELD-AF, CHA₂DS₂-VASc, CHA₂DS₂-VA.
Il più utilizzato è il punteggio CHA₂DS₂-VASc:

nel 2024 è stato modificato (il sesso femminile è stato rimosso come fattore di rischio)
ed è stato introdotto il punteggio CHA₂DS₂-VA.

Ciascun sistema di punteggio utilizza parametri differenti, ma la maggior parte concorda che:

se il rischio di tromboembolismo è >1–2% per anno,
la terapia anticoagulante è indicata per la prevenzione del tromboembolismo.

Rischio tromboembolico e fibrillazione atriale	Classe
La fibrillazione atriale è uno dei principali fattori di rischio per tromboembolismo, indipendentemente dal fatto che la FA sia parossistica, persistente, permanente, sintomatica o asintomatica.	I
Il rischio tromboembolico annuale in % è stimato utilizzando il punteggio CHA₂DS₂-VASc o il più recente CHA₂DS₂-VA (dal 2024).	I
Per la prevenzione del tromboembolismo nella fibrillazione atriale è raccomandata la terapia anticoagulante (non la terapia antiaggregante).	I
La terapia antiaggregante (Aspirina, Clopidogrel) non è raccomandata per la prevenzione del tromboembolismo nella fibrillazione atriale.	III

La seguente tabella mostra il rischio di tromboembolismo secondo il punteggio CHA₂DS₂-VASc,

nei pazienti senza terapia anticoagulante.

Punteggio CHA₂DS₂-VASc e rischio di tromboembolismo (1 anno)
CHA₂DS₂-VASc	Ictus ischemico	Ictus ischemico/TIA/embolia sistemica
0	0,2 %	0,3 %
1	0,6 %	0,9 %
2	2,2 %	2,9 %
3	3,2 %	4,6 %
4	4,8 %	6,7 %
5	7,2 %	10,0 %
6	9,7 %	13,6 %
7	11,2 %	15,7 %
8	10,8 %	15,2 %
9	12,2 %	17,4 %

IS – Ictus ischemico. TIA – Attacco ischemico transitorio.