Thromboembolie und Vorhofflimmern

Eine Thromboembolie ist ein Zustand, bei dem sich ein Thrombus von seinem Entstehungsort ablöst, als Embolus im Blutkreislauf zirkuliert und anschließend an einer anderen Stelle im Körper eine Embolie (Gefäßverschluss oder -stenose) verursacht.

Vorhofflimmern (VHF) ist einer der wichtigsten Risikofaktoren für Thromboembolien, die sich bei VHF am häufigsten als embolischer ischämischer Schlaganfall (IS) manifestieren.

Das Risiko eines ischämischen Schlaganfalls bei VHF (ohne Antikoagulation) kann mithilfe des CHA₂DS₂-VA-Scores berechnet werden.

Bei der Abschätzung des thromboembolischen Risikos ist die Diagnose „Vorhofflimmern“ entscheidend,

unabhängig vom VHF-Typ gemäß Episoden (paroxysmal, persistierend, permanent),
unabhängig davon, ob das VHF symptomatisch oder asymptomatisch ist.
Patienten mit stummem VHF haben das höchste Risiko, da diese Patienten nicht wissen, dass sie VHF haben

und daher keine Antikoagulation erhalten, sofern diese indiziert wäre.

Das Risiko einer Thromboembolie bei VHF ohne Antikoagulation

beträgt 0,5–20%, abhängig von Komorbiditäten und Risikofaktoren.
Die folgende Tabelle zeigt die Lokalisation und klinischen Manifestationen der Thromboembolie bei VHF.

Illustration eines Thrombus im linken Vorhofohr bei Vorhofflimmern und dessen Zusammenhang mit thromboembolischen Komplikationen einschließlich ischämischem Schlaganfall und peripherer Embolie.

Thromboembolie und Vorhofflimmern
Ort der Embolisation	Prävalenz	Klinische Manifestation
Zerebrale Arterien	50 – 70 %	Ischämischer Schlaganfall (IS) Transitorische ischämische Attacke (TIA)
Arterien der unteren Extremitäten	15 – 25 %	Ischämie und Gangrän der unteren Extremitäten
Nierenarterien	10 – 15 %	Lumbalschmerz Hämaturie Arterielle Hypertonie Akutes Nierenversagen
Mesenterialarterie	5 – 10 %	Abdominalschmerzen Übelkeit Erbrechen
Koronararterien	< 5 %	Angina pectoris Myokardinfarkt (STEMI, NSTEMI)

20% aller ischämischen Schlaganfälle werden durch Thromboembolien bei VHF verursacht.

Vor allem bei stummem VHF. Diese Patienten wissen nicht, dass sie VHF haben, und erhalten daher keine Antikoagulation.

Zur Prävention von Thromboembolien wird eine Antikoagulation empfohlen, nicht eine Thrombozytenaggregationshemmung.

Da bei VHF infolge von Blutstase ein Fibrinthrombus entsteht, am häufigsten im linken Vorhofohr.

Es existieren mehrere Scores,

die anhand von Komorbiditäten und Risikofaktoren das thromboembolische Risiko innerhalb eines Jahres bestimmen können.
Die häufigste Manifestation einer Thromboembolie bei VHF ist der ischämische Schlaganfall.
Daher bewerten Scores häufig das Risiko eines ischämischen Schlaganfalls bei VHF.

Scores berücksichtigen Komorbiditäten und Risikofaktoren im Zusammenhang mit VHF, zum Beispiel:

Arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus, Adipositas, Alter, linksventrikuläre Hypertrophie, Größe des linken Vorhofs, Geschlecht,
Vorangegangener Schlaganfall, transitorische ischämische Attacke (TIA), Proteinurie, chronische Nierenerkrankung.

Zu den bekanntesten Scores gehören:

CHADS₂, ATRIA, ABC stroke, GARFIELD-AF, CHA₂DS₂-VASc, CHA₂DS₂-VA.
Am häufigsten verwendet wird der CHA₂DS₂-VASc-Score:

im Jahr 2024 wurde er modifiziert (weibliches Geschlecht wurde als Risikofaktor entfernt)
und der CHA₂DS₂-VA-Score eingeführt.

Jeder Score verwendet unterschiedliche Parameter, die meisten stimmen jedoch darin überein:

dass bei einem thromboembolischen Risiko von >1–2% pro Jahr,
eine Antikoagulation zur Prävention von Thromboembolien indiziert ist.

Thromboembolisches Risiko und Vorhofflimmern	Klasse
Vorhofflimmern ist einer der wichtigsten Risikofaktoren für Thromboembolien, unabhängig davon, ob das VHF paroxysmal, persistierend, permanent, symptomatisch oder asymptomatisch ist.	I
Das jährliche thromboembolische Risiko in % wird mithilfe des CHA₂DS₂-VASc-Scores oder des neueren CHA₂DS₂-VA-Scores (seit 2024) abgeschätzt.	I
Zur Prävention von Thromboembolien bei Vorhofflimmern wird eine Antikoagulation (nicht eine Thrombozytenaggregationshemmung) empfohlen.	I
Eine Thrombozytenaggregationshemmung (Acetylsalicylsäure, Clopidogrel) wird zur Prävention von Thromboembolien bei Vorhofflimmern nicht empfohlen.	III

Die folgende Tabelle zeigt das thromboembolische Risiko gemäß dem CHA₂DS₂-VASc-Score,

bei Patienten ohne Antikoagulation.

CHA₂DS₂-VASc-Score und thromboembolisches Risiko (1 Jahr)
CHA₂DS₂-VASc	Ischämischer Schlaganfall	Ischämischer Schlaganfall/TIA/systemische Embolie
0	0,2 %	0,3 %
1	0,6 %	0,9 %
2	2,2 %	2,9 %
3	3,2 %	4,6 %
4	4,8 %	6,7 %
5	7,2 %	10,0 %
6	9,7 %	13,6 %
7	11,2 %	15,7 %
8	10,8 %	15,2 %
9	12,2 %	17,4 %

IS – ischämischer Schlaganfall. TIA – transitorische ischämische Attacke.