Thromboembolie et fibrillation atriale

La thromboembolie est une situation dans laquelle un thrombus se détache de son site d’origine, circule dans la circulation sanguine sous forme d’embol, puis provoque une embolie (occlusion ou sténose d’un vaisseau) à un autre site de l’organisme.

La fibrillation atriale (FA) est l’un des principaux facteurs de risque de thromboembolie, qui en cas de FA se manifeste le plus souvent par un accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique embolique.

Le risque d’AVC ischémique en cas de FA (en l’absence de traitement anticoagulant) peut être calculé à l’aide du score CHA₂DS₂-VA.

Lors de l’estimation du risque thromboembolique, le diagnostic de « fibrillation atriale » est essentiel,

quel que soit le type de FA selon les épisodes (paroxystique, persistante, permanente),
que la FA soit symptomatique ou asymptomatique.
Les patients présentant une FA silencieuse sont exposés au risque le plus élevé, car ces patients ignorent qu’ils ont une FA

et ne reçoivent donc pas de traitement anticoagulant, si indiqué.

Le risque de thromboembolie en cas de FA sans traitement anticoagulant

est de 0,5–20 %, selon les comorbidités et les facteurs de risque.
Le tableau suivant montre la localisation et les manifestations cliniques de la thromboembolie en cas de FA.

Illustration montrant un thrombus dans l’appendice auriculaire gauche en cas de fibrillation atriale et son lien avec les complications thromboemboliques, notamment l’accident vasculaire cérébral ischémique et l’embolie périphérique.

Thromboembolie et fibrillation atriale
Site d’embolisation	Prévalence	Manifestation clinique
Artères cérébrales	50 – 70 %	AVC ischémique Accident ischémique transitoire (AIT)
Artères des membres inférieurs	15 – 25 %	Ischémie et gangrène des membres inférieurs
Artères rénales	10 – 15 %	Douleur lombaire Hématurie Hypertension artérielle Insuffisance rénale aiguë
Artère mésentérique	5 – 10 %	Douleur abdominale Nausées Vomissements
Artères coronaires	< 5 %	Angor Infarctus du myocarde (STEMI, NSTEMI)

20 % de l’ensemble des AVC ischémiques sont causés par une thromboembolie en cas de FA.

Principalement en cas de FA silencieuse. Ces patients ignorent qu’ils ont une FA et ne reçoivent donc pas de traitement anticoagulant.

Pour la prévention de la thromboembolie, un traitement anticoagulant est recommandé, et non un traitement antiagrégant plaquettaire.

Car en cas de FA, il se développe un thrombus fibrineux en raison de la stase sanguine, le plus souvent dans l’appendice auriculaire gauche.

Il existe plusieurs scores,

capables de déterminer le risque annuel de thromboembolie sur la base des comorbidités et des facteurs de risque.
La manifestation la plus fréquente de la thromboembolie en cas de FA est l’AVC ischémique.
Par conséquent, les scores évaluent le plus souvent le risque d’AVC ischémique en cas de FA.

Les scores utilisent des comorbidités et des facteurs de risque associés à la FA, par exemple :

Hypertension artérielle, diabète, obésité, âge, hypertrophie ventriculaire gauche, taille de l’oreillette gauche, sexe,
AVC antérieur, AIT, protéinurie, maladie rénale chronique.

Les scores les plus connus comprennent :

CHADS₂, ATRIA, ABC stroke, GARFIELD-AF, CHA₂DS₂-VASc, CHA₂DS₂-VA.
Le plus largement utilisé est le score CHA₂DS₂-VASc :

en 2024, il a été modifié (le sexe féminin a été supprimé comme facteur de risque)
et le score CHA₂DS₂-VA a été créé.

Chaque score utilise des paramètres différents, mais la plupart s’accordent :

que si le risque de thromboembolie est > 1–2 % par an,
alors un traitement anticoagulant est indiqué pour la prévention de la thromboembolie.

Risque thromboembolique et fibrillation atriale	Classe
La fibrillation atriale est l’un des principaux facteurs de risque de thromboembolie, qu’elle soit paroxystique, persistante, permanente, symptomatique ou asymptomatique.	I
Le risque thromboembolique annuel en % est estimé à l’aide du score CHA₂DS₂-VASc ou du score plus récent CHA₂DS₂-VA (depuis 2024).	I
Pour la prévention de la thromboembolie en cas de fibrillation atriale, un traitement anticoagulant (et non un traitement antiagrégant plaquettaire) est recommandé.	I
Un traitement antiagrégant plaquettaire (Aspirine, Clopidogrel) n’est pas recommandé pour la prévention de la thromboembolie en cas de fibrillation atriale.	III

Le tableau suivant montre le risque de thromboembolie selon le score CHA₂DS₂-VASc,

chez les patients sans traitement anticoagulant.

Score CHA₂DS₂-VASc et risque de thromboembolie (1 an)
CHA₂DS₂-VASc	AVC ischémique	AVC ischémique/AIT/embolie systémique
0	0,2 %	0,3 %
1	0,6 %	0,9 %
2	2,2 %	2,9 %
3	3,2 %	4,6 %
4	4,8 %	6,7 %
5	7,2 %	10,0 %
6	9,7 %	13,6 %
7	11,2 %	15,7 %
8	10,8 %	15,2 %
9	12,2 %	17,4 %

AVC – Accident vasculaire cérébral ischémique. AIT – Accident ischémique transitoire.