Тромбоэмболия и фибрилляция предсердий

Тромбоэмболия — это состояние, при котором тромб отрывается от места своего образования, циркулирует в кровотоке в виде эмбола и затем вызывает эмболию (окклюзию или стеноз сосуда) в другом участке организма.

Фибрилляция предсердий (ФП) является одним из основных факторов риска тромбоэмболии, которая при ФП чаще всего проявляется эмболическим ишемическим инсультом (ИИ).

Риск ишемического инсульта при ФП (без антикоагулянтной терапии) может быть рассчитан с использованием шкалы CHA₂DS₂-VA.

При оценке тромбоэмболического риска наличие диагноза «фибрилляция предсердий» имеет принципиальное значение,

независимо от типа ФП по эпизодам (пароксизмальная, персистирующая, постоянная),
независимо от того, является ли ФП симптомной или бессимптомной.
Пациенты с бессимптомной (silent) ФП имеют наибольший риск, поскольку не знают о наличии ФП

и, следовательно, не получают антикоагулянтную терапию при наличии показаний.

Риск тромбоэмболии при ФП без антикоагулянтной терапии

составляет 0,5–20% в зависимости от сопутствующих заболеваний и факторов риска.
В следующей таблице представлена локализация и клинические проявления тромбоэмболии при ФП.

Иллюстрация, демонстрирующая тромб в ушке левого предсердия при фибрилляции предсердий и его связь с тромбоэмболическими осложнениями, включая ишемический инсульт и периферическую эмболию.

Тромбоэмболия и фибрилляция предсердий
Место эмболизации	Частота	Клинические проявления
Мозговые артерии	50 – 70 %	Ишемический инсульт (ИИ) Транзиторная ишемическая атака (ТИА)
Артерии нижних конечностей	15 – 25 %	Ишемия и гангрена нижних конечностей
Почечные артерии	10 – 15 %	Боль в поясничной области Гематурия Артериальная гипертензия Острое повреждение почек
Брыжеечная артерия	5 – 10 %	Боль в животе Тошнота Рвота
Коронарные артерии	< 5 %	Стенокардия Инфаркт миокарда (STEMI, NSTEMI)

20% всех ишемических инсультов обусловлены тромбоэмболией при ФП.

Преимущественно при бессимптомной ФП. Эти пациенты не знают о наличии ФП и поэтому не получают антикоагулянтную терапию.

Для профилактики тромбоэмболии рекомендуется антикоагулянтная терапия, а не антиагрегантная.

Поскольку при ФП формируется фибриновый тромб вследствие застоя крови, чаще всего в ушке левого предсердия.

Существует несколько шкал,

которые позволяют определить риск тромбоэмболии в течение одного года на основании сопутствующих заболеваний и факторов риска.
Наиболее частым проявлением тромбоэмболии при ФП является ишемический инсульт.
Поэтому шкалы чаще всего оценивают риск ишемического инсульта при ФП.

В шкалах учитываются сопутствующие заболевания и факторы риска, ассоциированные с ФП, например:

Артериальная гипертензия, сахарный диабет, ожирение, возраст, гипертрофия левого желудочка, размер левого предсердия, пол,
Перенесённый инсульт, транзиторная ишемическая атака (ТИА), протеинурия, хроническая болезнь почек.

К наиболее известным шкалам относятся:

CHADS₂, ATRIA, ABC stroke, GARFIELD-AF, CHA₂DS₂-VASc, CHA₂DS₂-VA.
Наиболее широко используется шкала CHA₂DS₂-VASc:

в 2024 году она была модифицирована (женский пол исключён как фактор риска)
и создана шкала CHA₂DS₂-VA.

Каждая шкала использует различные параметры, однако большинство сходятся во мнении:

что при риске тромбоэмболии >1–2% в год,
показана антикоагулянтная терапия для профилактики тромбоэмболии.

Тромбоэмболический риск и фибрилляция предсердий	Класс
Фибрилляция предсердий является одним из основных факторов риска тромбоэмболии независимо от того, является ли ФП пароксизмальной, персистирующей, постоянной, симптомной или бессимптомной.	I
Годовой риск тромбоэмболии в % оценивается с использованием шкалы CHA₂DS₂-VASc или новой шкалы CHA₂DS₂-VA (с 2024 года).	I
Для профилактики тромбоэмболии при фибрилляции предсердий рекомендуется антикоагулянтная терапия (а не антиагрегантная).	I
Антиагрегантная терапия (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел) не рекомендуется для профилактики тромбоэмболии при фибрилляции предсердий.	III

В следующей таблице представлен риск тромбоэмболии в зависимости от шкалы CHA₂DS₂-VASc,

у пациентов без антикоагулянтной терапии.

Шкала CHA₂DS₂-VASc и риск тромбоэмболии (1 год)
CHA₂DS₂-VASc	Ишемический инсульт	Ишемический инсульт/ТИА/системная эмболия
0	0,2 %	0,3 %
1	0,6 %	0,9 %
2	2,2 %	2,9 %
3	3,2 %	4,6 %
4	4,8 %	6,7 %
5	7,2 %	10,0 %
6	9,7 %	13,6 %
7	11,2 %	15,7 %
8	10,8 %	15,2 %
9	12,2 %	17,4 %

ИИ – ишемический инсульт. ТИА – транзиторная ишемическая атака.