Varfarina e Fibrilhação Auricular

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A varfarina é o fármaco mais frequentemente utilizado do grupo dos antagonistas da vitamina K.

Em doentes com fibrilhação auricular (FA) e CHA₂DS₂-VA > 2, a varfarina:

• reduz o risco de tromboembolismo (TE) em 64 % e a mortalidade em 26 %.

As principais desvantagens da varfarina são:

• Janela terapêutica estreita e necessidade de ajuste para manter INR 2–3.
• Titulação individual da dose (para atingir INR 2–3).
• um doente pode necessitar de varfarina 2,5 mg uma vez por dia, enquanto outro pode necessitar de 5 mg uma vez por dia.
• Necessidade de monitorização regular do INR (uma vez a cada 2–4 meses).

Varfarina e fibrilhação auricular	Classe
As principais desvantagens da varfarina incluem: Janela terapêutica estreita (INR 2–3). Titulação individual da dose (por exemplo, 2,5 mg uma vez por dia ou 5 mg uma vez por dia). Monitorização regular do INR. Risco de variabilidade do INR com alterações da dieta e medicação concomitante.	I

Devido às desvantagens da varfarina, os NOAC são preferidos como terapêutica anticoagulante.

A varfarina (não NOAC), independentemente do score CHA₂DS₂-VA, está indicada como terapêutica anticoagulante em doentes com FA valvular:

• Prótese valvular mecânica, ou
• Estenose mitral (moderada ou grave).

A principal razão pela qual a varfarina é mais eficaz na FA valvular é:

• A varfarina atua sobre 4 fatores de coagulação (II, VII, IX, X),
• enquanto os NOAC atuam apenas sobre 1 fator (IIa ou Xa).

O efeito da varfarina (valor de INR) é influenciado principalmente por:

• Ingestão de vitamina K na dieta (reduz o INR): espinafres, brócolos, couve, saladas verdes
• determinados medicamentos, antibióticos, diarreia, etc.

O maior risco de variabilidade do INR ocorre com alterações da dieta e medicação concomitante.

Após início da varfarina, administra-se concomitantemente heparina de baixo peso molecular (HBPM), por exemplo nadroparina 0,1 ml/kg duas vezes por dia:

• Doente de 70 kg: nadroparina (Fraxiparina) 0,7 ml duas vezes por dia
• Doente de 90 kg: nadroparina (Fraxiparina) 0,9 ml duas vezes por dia
• A HBPM é suspensa quando se atinge INR > 2.

A varfarina é geralmente iniciada de acordo com o seguinte esquema:

• Dia 1: 5 mg uma vez por dia (+ HBPM)
• Dia 2: 5 mg uma vez por dia (+ HBPM)
• Dia 3: 3 mg uma vez por dia (+ HBPM)
• Dia 4: ajuste da dose de acordo com o valor de INR

Após > 1 mês de terapêutica com varfarina, sem alterações da dieta

• o ajuste da dose de varfarina baseia-se na dose semanal total de varfarina:

Ajuste da dose de varfarina (após >1 mês de terapêutica) – Abordagem
INR	Ajuste da dose de varfarina
< 1,5	Aumentar a dose semanal total em 15 %
1,5 – 1,9	Aumentar a dose semanal total em 10 %
2,0 – 2,9	Sem ajuste de dose
3,0 – 3,9	Reduzir a dose semanal total em 10 %
4,0 – 4,9	Omitir a dose seguinte, depois reduzir a dose semanal total em 10 %
> 5,0	Omitir as 3 doses seguintes até INR 2 – 3, depois reduzir a dose semanal total em 15 %

Em caso de sobredosagem significativa de varfarina ou hemorragia, administra-se vitamina K (por via intravenosa ou por via oral).

Sobredosagem de varfarina – Abordagem
INR	Abordagem terapêutica
5 – 7,9 (sem hemorragia)	Omitir 3 doses e reavaliar INR
> 8 (sem hemorragia)	Vitamina K 1 – 5 mg por via oral
> 2 (hemorragia minor)	Vitamina K 1 – 3 mg por via intravenosa
> 2 (hemorragia com risco de vida)	Vitamina K 5 mg por via intravenosa Concentrado de complexo protrombínico Se não disponível, administrar plasma fresco congelado

A tabela seguinte apresenta os efeitos adversos mais frequentes da varfarina:

Efeitos adversos da varfarina
Efeito adverso	Risco anual (%)
Hemorragia minor (epistaxe, equimoses)	10 – 20 %
Hematúria	1 – 5 %
Anemia (secundária a hemorragia)	1 – 5 %
Alopecia	1 – 5 %
Hemorragia gastrointestinal	1 – 2 %
Exantema / hipersensibilidade	1 – 2 %
Hemorragia major	1 – 3 %
Náuseas / vómitos	1 – 3 %
Hemorragia intracraniana	< 1 %
Elevação das enzimas hepáticas	< 1 %
Síndrome do dedo roxo	< 1 %
Necrose cutânea (induzida por varfarina)	0,01 – 0,1 %
Teratogenicidade (gravidez)	Contraindicação

Estas diretrizes são não oficiais e não representam diretrizes formais emitidas por qualquer sociedade profissional de cardiologia. Destinam-se apenas a fins educacionais e informativos.