ワルファリンと心房細動

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ワルファリンはビタミンK拮抗薬の中で最も広く使用されている薬剤である。

心房細動かつ CHA₂DS₂-VA > 2 の患者において、ワルファリンは以下を示す。

• 血栓塞栓症リスクを64％、死亡率を26％低減する。

ワルファリンの主な欠点は以下である。

• 治療域が狭く、INR 2–3を維持するよう投与量調整が必要である。
• 個別の用量調整が必要である（INR 2–3達成のため）。
• 例として、ある患者では2.5 mg 1日1回、別の患者では5 mg 1日1回を要する。
• 定期的なINRモニタリングを要する（2–4か月ごと）。

ワルファリンと心房細動	クラス
ワルファリンの主な欠点は以下である。 治療域が狭い（INR 2–3）。 個別用量調整が必要（例：2.5 mg 1日1回または5 mg 1日1回）。 定期的なINRモニタリングが必要。 食事内容および併用薬の変化によるINR変動リスク。	I

これらの欠点のため、抗凝固療法としてはNOACが優先される。

弁膜症性心房細動においては、CHA₂DS₂-VAスコアにかかわらず、抗凝固療法としてNOACではなくワルファリンが適応となる。

• 機械弁、または
• 僧帽弁狭窄症（中等度または高度）。

弁膜症性心房細動においてワルファリンがより有効とされる主な理由は以下である。

• ワルファリンは4つの凝固因子（II、VII、IX、X）に作用する。
• 一方、NOACは1つの因子（IIaまたはXa）のみを阻害する。

ワルファリンの効果（INR値）に影響を与える主な因子は以下である。

• 食事中のビタミンK摂取（INRを低下させる）：ほうれん草、ブロッコリー、キャベツ、緑色野菜など。
• 特定の薬剤、抗菌薬、下痢など。

INR変動の最大のリスクは、食事内容および併用薬の変更時に生じる。

ワルファリン導入後は、低分子量ヘパリン（LMWH）を併用する。例として、ナドロパリン 0.1 ml/kg 1日2回皮下投与とする。

• 体重70 kg：ナドロパリン（Fraxiparine）0.7 ml 1日2回
• 体重90 kg：ナドロパリン（Fraxiparine）0.9 ml 1日2回
• INR > 2達成後にLMWHを中止する。

ワルファリンは通常、以下のレジメンで開始する。

• 1日目：5 mg 1日1回（＋LMWH）
• 2日目：5 mg 1日1回（＋LMWH）
• 3日目：3 mg 1日1回（＋LMWH）
• 4日目：INR値に基づき用量調整

ワルファリン治療開始後1か月超で、食事内容に変化がない場合、

• 総週投与量に基づき用量調整を行う。

ワルファリン用量調整（治療開始後 >1か月）－方針
INR	ワルファリン用量調整
< 1.5	総週投与量を15％増量
1.5 – 1.9	総週投与量を10％増量
2.0 – 2.9	用量変更なし
3.0 – 3.9	総週投与量を10％減量
4.0 – 4.9	次回1回分を休薬し、その後総週投与量を10％減量
> 5.0	INRが2–3となるまで3回分休薬し、その後総週投与量を15％減量

ワルファリンの過量投与または出血時には、ビタミンKを投与する（静脈内投与または経口投与）。

ワルファリン過量投与－対応
INR	治療方針
5 – 7.9 （出血なし）	3回分休薬後、INR再測定
> 8 （出血なし）	ビタミンK 1 – 5 mg 経口投与
> 2 （軽度出血）	ビタミンK 1 – 3 mg 静脈内投与
> 2 （生命を脅かす出血）	ビタミンK 5 mg 静脈内投与 プロトロンビン複合体製剤投与 使用不可の場合は新鮮凍結血漿を投与

以下にワルファリンの主な有害事象を示す。

ワルファリンの有害事象
有害事象	年間リスク（％）
軽度出血（鼻出血、皮下出血）	10 – 20 %
血尿	1 – 5 %
貧血（出血に続発）	1 – 5 %
脱毛	1 – 5 %
消化管出血	1 – 2 %
発疹／過敏反応	1 – 2 %
大出血	1 – 3 %
悪心／嘔吐	1 – 3 %
頭蓋内出血	< 1 %
肝酵素上昇	< 1 %
Purple toe症候群	< 1 %
皮膚壊死（ワルファリン誘発性）	0.01 – 0.1 %
催奇形性（妊娠）	禁忌

これらのガイドラインは非公式であり、いかなる専門的な心臓病学会が発行した正式なガイドラインを代表するものではありません。教育および情報提供のみを目的としています。