Warfarine et fibrillation atriale

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La warfarine est le médicament le plus utilisé du groupe des antagonistes de la vitamine K.

Chez les patients atteints de fibrillation atriale (FA) et ayant un score CHA₂DS₂-VA > 2, la warfarine :

• réduit le risque de thromboembolie (TE) de 64 % et la mortalité de 26 %.

Les principaux inconvénients de la warfarine sont :

• Fenêtre thérapeutique étroite nécessitant un ajustement pour maintenir un INR entre 2–3.
• Titration individuelle de la dose (pour obtenir un INR 2–3).
• un patient peut nécessiter 2,5 mg une fois par jour, alors qu’un autre peut nécessiter 5 mg une fois par jour.
• Contrôle régulier de l’INR requis (une fois tous les 2–4 mois).

Warfarine et fibrillation atriale	Classe
Les principaux inconvénients de la warfarine comprennent : Fenêtre thérapeutique étroite (INR 2–3). Titration individuelle de la dose (par exemple 2,5 mg une fois par jour ou 5 mg une fois par jour). Contrôle régulier de l’INR. Risque de variabilité de l’INR en cas de modification du régime alimentaire et des traitements concomitants.	I

En raison des inconvénients de la warfarine, les AOD sont préférés comme traitement anticoagulant.

La warfarine (et non un AOD), indépendamment du score CHA₂DS₂-VA, est indiquée comme traitement anticoagulant chez les patients présentant une FA valvulaire :

• Valve mécanique, ou
• Sténose mitrale (modérée ou sévère).

La principale raison pour laquelle la warfarine est plus efficace dans la FA valvulaire est :

• La warfarine agit sur 4 facteurs de coagulation (II, VII, IX, X),
• alors que les AOD n’agissent que sur 1 facteur (IIa ou Xa).

L’effet de la warfarine (valeur de l’INR) est principalement influencé par :

• L’apport alimentaire en vitamine K (diminue l’INR) : épinards, brocoli, chou, salades vertes
• Certains médicaments, antibiotiques, diarrhée, etc.

Le risque le plus élevé de variabilité de l’INR survient lors de modifications du régime alimentaire et des traitements concomitants.

Après l’initiation de la warfarine, une héparine de bas poids moléculaire (HBPM) est administrée en association, par exemple nadroparine 0,1 ml/kg deux fois par jour :

• Patient de 70 kg : nadroparine (Fraxiparine) 0,7 ml deux fois par jour
• Patient de 90 kg : nadroparine (Fraxiparine) 0,9 ml deux fois par jour
• L’HBPM est arrêtée une fois qu’un INR > 2 est obtenu.

La warfarine est généralement initiée selon le schéma suivant :

• Jour 1 : 5 mg une fois par jour (+ HBPM)
• Jour 2 : 5 mg une fois par jour (+ HBPM)
• Jour 3 : 3 mg une fois par jour (+ HBPM)
• Jour 4 : dose ajustée en fonction de la valeur de l’INR

Après > 1 mois de traitement par warfarine, sans modification du régime alimentaire

• l’ajustement de la dose de warfarine repose sur la dose hebdomadaire totale :

Ajustement de la dose de warfarine (après >1 mois de traitement) – Approche
INR	Ajustement de la dose de warfarine
< 1.5	Augmenter la dose hebdomadaire totale de 15 %
1.5 – 1.9	Augmenter la dose hebdomadaire totale de 10 %
2.0 – 2.9	Aucun ajustement de dose
3.0 – 3.9	Réduire la dose hebdomadaire totale de 10 %
4.0 – 4.9	Omettre la prochaine dose, puis réduire la dose hebdomadaire totale de 10 %
> 5.0	Omettre les 3 prochaines doses jusqu’à obtenir un INR 2 – 3, puis réduire la dose hebdomadaire totale de 15 %

En cas de surdosage significatif en warfarine ou d’hémorragie, de la vitamine K est administrée (par voie intraveineuse ou orale).

Surdosage en warfarine – Prise en charge
INR	Conduite thérapeutique
5 – 7.9 (sans saignement)	Omettre 3 doses puis contrôler à nouveau l’INR
> 8 (sans saignement)	Vitamine K 1 – 5 mg par voie orale
> 2 (saignement mineur)	Vitamine K 1 – 3 mg par voie intraveineuse
> 2 (saignement engageant le pronostic vital)	Vitamine K 5 mg par voie intraveineuse Concentré de complexe prothrombinique Si non disponible, administrer du plasma frais congelé

Le tableau suivant présente les effets indésirables les plus fréquents de la warfarine :

Effets indésirables de la warfarine
Effet indésirable	Risque annuel (%)
Saignements mineurs (épistaxis, ecchymoses)	10 – 20 %
Hématurie	1 – 5 %
Anémie (secondaire à un saignement)	1 – 5 %
Alopécie	1 – 5 %
Hémorragie gastro-intestinale	1 – 2 %
Éruption cutanée / hypersensibilité	1 – 2 %
Hémorragie majeure	1 – 3 %
Nausées / vomissements	1 – 3 %
Hémorragie intracrânienne	< 1 %
Élévation des enzymes hépatiques	< 1 %
Syndrome des orteils violets	< 1 %
Nécrose cutanée (induite par la warfarine)	0.01 – 0.1 %
Tératogénicité (grossesse)	Contre-indication

Ces recommandations sont non officielles et ne représentent pas des recommandations formelles émises par une société professionnelle de cardiologie. Elles sont destinées uniquement à des fins éducatives et informatives.