Warfarin e fibrillazione atriale

Il warfarin è il farmaco più comunemente utilizzato tra gli antagonisti della vitamina K.

Nei pazienti con fibrillazione atriale (FA) e CHA₂DS₂-VA > 2, il warfarin:

riduce il rischio di tromboembolismo (TE) del 64 % e la mortalità del 26 %.

Infografica che illustra la fibrillazione atriale con trombo nell’auricola atriale sinistra, l’indicazione al warfarin nella fibrillazione atriale valvolare, comprese le valvole meccaniche e la stenosi mitralica da moderata a grave, con enfasi sul monitoraggio dell’INR.

I principali svantaggi del warfarin sono:

Finestra terapeutica ristretta e necessità di dosaggio per mantenere un INR compreso tra 2–3.
Titolazione individuale della dose (per raggiungere INR 2–3).

un paziente può necessitare di 2,5 mg una volta al giorno, mentre un altro può richiedere 5 mg una volta al giorno.

Necessità di monitoraggio regolare dell’INR (una volta ogni 2–4 mesi).

Warfarin e fibrillazione atriale

Classe

I principali svantaggi del warfarin includono:

Finestra terapeutica ristretta (INR 2–3).
Titolazione individuale della dose (ad es. 2,5 mg una volta al giorno o 5 mg una volta al giorno).
Monitoraggio regolare dell’INR.
Rischio di variabilità dell’INR in caso di modifiche della dieta o dei farmaci concomitanti.

A causa degli svantaggi del warfarin, i NOAC sono preferiti come terapia anticoagulante.

Il warfarin (non i NOAC), indipendentemente dal punteggio CHA₂DS₂-VA, è indicato come terapia anticoagulante nei pazienti con FA valvolare:

Valvola meccanica, oppure
Stenosi mitralica (moderata o severa).

La principale ragione per cui il warfarin è più efficace nella FA valvolare è:

Il warfarin agisce su 4 fattori della coagulazione (II, VII, IX, X),
mentre i NOAC agiscono su un solo fattore (IIa o Xa).

L’effetto del warfarin (valore INR) è influenzato principalmente da:

Assunzione alimentare di vitamina K (riduce l’INR): spinaci, broccoli, cavolo, insalate verdi
alcuni farmaci, antibiotici, diarrea, ecc.

Il maggiore rischio di variabilità dell’INR si verifica in caso di modifiche della dieta e dei farmaci concomitanti.

Dopo l’inizio della terapia con warfarin, viene somministrata contemporaneamente eparina a basso peso molecolare (EBPM), ad es. nadroparina 0,1 ml/kg due volte al giorno:

paziente di 70 kg: nadroparina (Fraxiparina) 0,7 ml due volte al giorno
paziente di 90 kg: nadroparina (Fraxiparina) 0,9 ml due volte al giorno
L’EBPM viene sospesa quando si raggiunge un INR > 2.

Il warfarin viene generalmente iniziato secondo il seguente schema:

Giorno 1: 5 mg una volta al giorno (+ EBPM)
Giorno 2: 5 mg una volta al giorno (+ EBPM)
Giorno 3: 3 mg una volta al giorno (+ EBPM)
Giorno 4: dose aggiustata in base al valore di INR

Dopo > 1 mese di terapia con warfarin, in assenza di modifiche della dieta

l’aggiustamento della dose di warfarin si basa sulla dose totale settimanale:

Aggiustamento della dose di warfarin (dopo >1 mese di terapia) – Approccio
INR	Aggiustamento della dose di warfarin
< 1.5	Aumentare la dose totale settimanale del 15 %
1.5 – 1.9	Aumentare la dose totale settimanale del 10 %
2.0 – 2.9	Nessun aggiustamento della dose
3.0 – 3.9	Ridurre la dose totale settimanale del 10 %
4.0 – 4.9	Omettere la dose successiva, quindi ridurre la dose totale settimanale del 10 %
> 5.0	Omettere le successive 3 dosi fino a INR 2 – 3, quindi ridurre la dose totale settimanale del 15 %

In caso di sovradosaggio significativo di warfarin o di sanguinamento, si somministra vitamina K (per via endovenosa o per via orale).

Sovradosaggio di warfarin – Gestione
INR	Approccio terapeutico
5 – 7.9 (assenza di sanguinamento)	Omettere 3 dosi e quindi ricontrollare l’INR
> 8 (assenza di sanguinamento)	Vitamina K 1 – 5 mg per via orale
> 2 (sanguinamento minore)	Vitamina K 1 – 3 mg per via endovenosa
> 2 (sanguinamento potenzialmente fatale)	Vitamina K 5 mg per via endovenosa Complesso protrombinico concentrato Se non disponibile, somministrare plasma fresco congelato

La seguente tabella riporta gli effetti indesiderati più comuni del warfarin:

Effetti indesiderati del warfarin
Effetto indesiderato	Rischio annuale (%)
Sanguinamenti minori (epistassi, ecchimosi)	10 – 20 %
Ematuria	1 – 5 %
Anemia (secondaria a sanguinamento)	1 – 5 %
Alopecia	1 – 5 %
Sanguinamento gastrointestinale	1 – 2 %
Rash / ipersensibilità	1 – 2 %
Sanguinamento maggiore	1 – 3 %
Nausea / vomito	1 – 3 %
Emorragia intracranica	< 1 %
Aumento degli enzimi epatici	< 1 %
Sindrome del dito viola	< 1 %
Necrosi cutanea (indotta da warfarin)	0.01 – 0.1 %
Teratogenicità (gravidanza)	Controindicazione