Варфарин и фибрилляция предсердий

Варфарин является наиболее часто применяемым препаратом из группы антагонистов витамина K.

У пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) и CHA₂DS₂-VA > 2 варфарин:

Основные недостатки варфарина:

одному пациенту может требоваться варфарин 2,5 mg 1 раз в сутки, тогда как другому — 5 mg 1 раз в сутки.

Класс

Основные недостатки варфарина включают:

Узкое терапевтическое окно (МНО 2–3).
Индивидуальную титрацию дозы (например, 2,5 mg 1 раз в сутки или 5 mg 1 раз в сутки).
Регулярный контроль МНО.
Риск вариабельности МНО при изменениях диеты и сопутствующей терапии.

В связи с недостатками варфарина, НОАК предпочтительны в качестве антикоагулянтной терапии.

Варфарин (не НОАК), независимо от значения CHA₂DS₂-VA, показан в качестве антикоагулянтной терапии у пациентов с клапанной ФП:

Основная причина большей эффективности варфарина при клапанной ФП:

На эффект варфарина (значение МНО) главным образом влияют:

Поступление витамина K с пищей (снижает МНО): шпинат, брокколи, капуста, зеленые салаты
Некоторые лекарственные препараты, антибиотики, диарея и др.

Наибольший риск вариабельности МНО возникает при изменениях диеты и сопутствующей терапии.

После начала терапии варфарином одновременно назначается низкомолекулярный гепарин (НМГ), например надропарин 0,1 ml/кг 2 раза в сутки:

Инициация терапии варфарином обычно проводится по следующей схеме:

После > 1 месяца терапии варфарином, при отсутствии изменений в диете

Коррекция дозы варфарина (после >1 месяца терапии) – подход
МНО	Коррекция дозы варфарина
< 1.5	Увеличить суммарную недельную дозу на 15 %
1.5 – 1.9	Увеличить суммарную недельную дозу на 10 %
2.0 – 2.9	Коррекция дозы не требуется
3.0 – 3.9	Снизить суммарную недельную дозу на 10 %
4.0 – 4.9	Пропустить следующую дозу, затем снизить суммарную недельную дозу на 10 %
> 5.0	Пропустить следующие 3 дозы до достижения МНО 2–3, затем снизить суммарную недельную дозу на 15 %

В случае значительной передозировки варфарина или кровотечения вводится витамин K (внутривенно или перорально).

Передозировка варфарина – тактика
МНО	Терапевтическая тактика
5 – 7.9 (без кровотечения)	Пропустить 3 дозы и затем повторно определить МНО
> 8 (без кровотечения)	Витамин K 1 – 5 mg перорально
> 2 (незначительное кровотечение)	Витамин K 1 – 3 mg внутривенно
> 2 (жизнеугрожающее кровотечение)	Витамин K 5 mg внутривенно Концентрат протромбинового комплекса При отсутствии — свежезамороженная плазма

В следующей таблице представлены наиболее частые нежелательные эффекты варфарина:

Нежелательные эффекты варфарина
Нежелательный эффект	Годовой риск (%)
Незначительные кровотечения (эпистаксис, гематомы)	10 – 20 %
Гематурия	1 – 5 %
Анемия (вторичная вследствие кровотечения)	1 – 5 %
Алопеция	1 – 5 %
Желудочно-кишечное кровотечение	1 – 2 %
Сыпь / гиперчувствительность	1 – 2 %
Большое кровотечение	1 – 3 %
Тошнота / рвота	1 – 3 %
Внутричерепное кровотечение	< 1 %
Повышение уровня печеночных ферментов	< 1 %
Синдром «фиолетовых пальцев»	< 1 %
Некроз кожи (индуцированный варфарином)	0.01 – 0.1 %
Тератогенность (беременность)	Противопоказание