Fármacos Antiarrítmicos e Fibrilhação Auricular – Classificação e Efeitos

De acordo com a classificação de Vaughan Williams, os fármacos antiarrítmicos são divididos em quatro classes principais (I–IV).

Os fármacos antiarrítmicos são classificados de acordo com os recetores cardíacos sobre os quais atuam:

recetores dos canais iónicos envolvidos no potencial de ação
recetores do sistema nervoso autónomo

A digoxina é um fármaco antiarrítmico, mas não atua diretamente sobre recetores no coração.

A digoxina aumenta o tónus vagal, o que subsequentemente inibe o potencial de ação predominantemente no nó AV
e adicionalmente reduz a contratilidade do miocárdio ventricular

Classificação de Vaughan Williams – fármacos antiarrítmicos na fibrilhação auricular (FA)
Classe	Mecanismo	Efeito no ECG	Fármaco antiarrítmico	Principal utilização na FA	Nota
I A	Bloqueio de Na⁺ + bloqueio ligeiro de K⁺	↑ QT, ± ↑ QRS	Procainamida	Cardioversão (intravenosa aguda)	Risco de TdP com QT prolongado
I A	Bloqueio de Na⁺ + bloqueio ligeiro de K⁺	↑ QT, ± ↑ QRS	Disopiramida	Controlo do ritmo (raramente)	Efeitos adversos anticolinérgicos (retenção urinária, glaucoma)
I C	Bloqueio potente de Na⁺	↑ QRS	Flecainida	Cardioversão, controlo do ritmo	Apenas na ausência de doença cardíaca estrutural (ensaio CAST)
I C	Bloqueio potente de Na⁺	↑ QRS	Propafenona	Cardioversão, controlo do ritmo	Apenas na ausência de doença cardíaca estrutural (ensaio CAST)
II	Bloqueio dos recetores β	↑ PR, ↓ frequência	Bloqueadores beta	Controlo da frequência	Primeira escolha em FA + hipertensão/doença cardíaca isquémica
III	Bloqueio dos canais de K⁺ (alguns também bloqueiam Na⁺, Ca²⁺, e recetores β)	↑ QT, ± ↑ QRS/PR	Amiodarona	Cardioversão, controlo do ritmo	Mais eficaz, mas com muitos efeitos adversos no uso prolongado
			Sotalol	Controlo do ritmo	Requer monitorização do QTc, risco de TdP
			Dronedarona	Controlo do ritmo (menos eficaz)	Uma “amiodarona fraca”
			Ibutilida	Cardioversão (intravenosa)	Cardioversão aguda de FA pré-excitada e flutter auricular, risco de TdP
IV	Bloqueio dos canais de Ca²⁺ (não-DHP)	↑ PR, ↓ frequência	Verapamil	Controlo da frequência	Contraindicado se FE < 40 %
IV	Bloqueio dos canais de Ca²⁺ (não-DHP)	↑ PR, ↓ frequência	Diltiazem	Controlo da frequência	Preferido na hipertensão e FA
V	Vários mecanismos	Vários efeitos	Digoxina	Controlo da frequência	Eficaz em repouso, menos durante o esforço. Preferida se FE < 40 %
V	Vários mecanismos	Vários efeitos	Vernacalant	Cardioversão (intravenosa)	Seletivo auricular, poucos efeitos adversos

TdP – Torsades de Pointes, AFl – flutter auricular, IHD – doença cardíaca isquémica

Esquema do efeito dos antiarrítmicos de classe I demonstrando as diferenças entre as subclasses IA, IB e IC no impacto sobre o potencial de ação, a largura do complexo QRS e a duração do intervalo QT no ECG.

Classe I (bloqueadores dos canais de Na⁺)

Bloqueiam o potencial de ação (PA) não nodal, principalmente os canais de Na⁺, no miocárdio ventricular:

Canais de Na⁺ ativados durante a fase 0, ou
Canais de Na⁺ inativados durante as fases 1, 2, 3

Consoante a intensidade e o tipo de canais de Na⁺ que bloqueiam, dividem-se em 3 grupos:

Classe IA
Classe IB
Classe IC

Intensidade do bloqueio dos canais de Na⁺ na fase 0: IC > IA > IB

o que se observa no ECG como alargamento do QRS e prolongamento do intervalo PR
quanto mais largos o QRS e o PR, mais lenta é a velocidade de condução do PA através dos ventrículos e aurículas,

portanto, a frequência da fibrilhação auricular (FA) diminui.

A Classe IC alarga mais o QRS e abranda mais a condução: IC

Intensidade do bloqueio dos canais de Na⁺ nas fases 1, 2, 3: IA > IC > IB

o que se observa no ECG como alargamento do intervalo QT
quanto mais longo o QT, mais longo é o período refratário efetivo (PRE).
O miocárdio auricular permanece inexcitável durante mais tempo, o que impede a repropagação rápida dos impulsos e a reentrada.

Reduzem o limiar da frequência máxima da FA

São dependentes do uso (o seu efeito aumenta em frequências > 90/min),

porque em frequências > 90/min a diástole (fase 4) encurta e os fármacos antiarrítmicos Classe I permanecem ligados aos canais de Na⁺ por mais tempo

Esquema do efeito dos antiarrítmicos de classe II — betabloqueadores — demonstrando supressão da atividade simpática com desaceleração do ritmo sinusal e prolongamento dos intervalos PP e PQ no ECG.

Classe II (bloqueadores beta)

Bloqueiam o potencial de ação (PA) nodal, os recetores beta, nos nós SA e AV.
Ligam-se aos recetores β-adrenérgicos e bloqueiam as catecolaminas.
Consoante os recetores β que bloqueiam, os bloqueadores beta (BB) dividem-se em:

BB não seletivos – bloqueiam β1 e β2
BB seletivos – bloqueiam predominantemente β1 (e menos β2)

Os recetores β1 localizam-se predominantemente no nó SA e depois no nó AV
Atuam predominantemente nos recetores β1 no nó SA e prolongam a fase 4 do PA.

abrandam a frequência do nó SA em ritmo sinusal (efeito cronotrópico negativo)

Os BB têm maior efeito quando o doente apresenta aumento do tónus simpático:

mais durante o dia do que à noite, profissões de elevado stress

Abrandam a condução através do nó AV e prolongam o período refratário efetivo (PRE) do nó AV; o efeito na FA é:

abrandam a frequência ventricular durante a FA porque abrandam o nó AV (efeito dromotrópico negativo).
reduzem o limiar da frequência ventricular máxima durante FA taquicárdica.

Reduzem a contratilidade ventricular (efeito inotrópico negativo)
Através dos recetores β2, podem causar broncospasmo, que é o principal efeito adverso

por isso, utilizam-se BB β1-seletivos na FA

Esquema do efeito dos antiarrítmicos de classe III — bloqueadores dos canais de potássio — demonstrando o prolongamento da repolarização do potencial de ação e do intervalo QT no ECG, com duração do complexo QRS inalterada.

Classe III (bloqueadores dos canais de K⁺)

Bloqueiam o potencial de ação (PA) não nodal, principalmente os canais de K⁺, no miocárdio ventricular.
Bloqueiam predominantemente os canais de K⁺ durante a repolarização na fase 3 do PA.
Prolongam o período refratário efetivo (PRE), o que se observa no ECG como prolongamento do intervalo QT

O miocárdio auricular permanece inexcitável durante mais tempo, o que impede a repropagação rápida dos impulsos e a reentrada.
Reduzem o limiar da frequência máxima da FA

Amiodarona

é um fármaco antiarrítmico com mecanismo de ação “misto”

bloqueia predominantemente os canais de K⁺ e também bloqueia parcialmente outros canais do potencial de ação (K⁺, Na⁺, Ca²⁺), bem como recetores β.

é classificada como fármaco antiarrítmico Classe III porque bloqueia predominantemente os canais de K⁺
está entre os fármacos antiarrítmicos mais eficazes porque bloqueia todos os canais do PA e os recetores β.

no entanto, tem mais efeitos adversos, o que frequentemente obriga à suspensão
e não deve ser utilizada por mais de 12 meses.

Esquema do efeito dos antiarrítmicos de classe IV — bloqueadores dos canais de cálcio — demonstrando lentificação da condução AV com prolongamento do intervalo PQ e redução da frequência cardíaca no ECG.

Classe IV (bloqueadores dos canais de Ca²⁺)

São bloqueadores altamente seletivos do potencial de ação (PA) nodal, dos canais de Ca²⁺, nos nós AV e SA.
Bloqueiam predominantemente o nó AV e depois o nó SA
Prolongam a condução nodal AV e o período refratário efetivo (PRE) do nó AV:

abrandam a frequência ventricular durante a fibrilhação auricular (FA)
reduzem o limiar da frequência ventricular máxima durante FA taquicárdica.

Digoxina

Estimula o nervo vago e inibe o potencial de ação (PA) nodal no nó AV e no nó SA.
A digoxina atua:

predominantemente no nó AV e, subsequentemente,
no nó SA e no miocárdio ventricular

A digoxina não está formalmente incluída em nenhuma das quatro classes antiarrítmicas principais de Vaughan Williams (I–IV)

no entanto, na prática é frequentemente referida como um “outro fármaco antiarrítmico” ou um “fármaco antiarrítmico Classe V” (embora não seja uma categoria oficial).

Aumenta a contratilidade ventricular (efeito inotrópico positivo)

inibe a bomba Na⁺/K⁺, o que conduz a um aumento do Ca²⁺ intracelular,
resultando em inotropia positiva e aumento da fração de ejeção do ventrículo esquerdo.

Tratamento antiarrítmico – Principais contraindicações

Classe

O tratamento antiarrítmico não é recomendado em doentes:

com síndrome do nódulo sinusal (sem marcapasso). Não administrar:

Bloqueadores beta
Sotalol
Amiodarona, Dronedarona
Flecainida, Propafenona

com bloqueio AV de segundo ou terceiro grau (sem marcapasso). Não administrar:

Bloqueadores beta
Sotalol
Amiodarona, Dronedarona
Flecainida, Propafenona
Verapamil, Diltiazem

com intervalo QTc >500 ms. Não administrar:

Amiodarona, Dronedarona
Sotalol
Ibutilida
Procainamida, Disopiramida
Flecainida, Propafenona

III