Antiaritmik İlaçlar ve Atriyal Fibrilasyon – Sınıflandırma ve Etkiler

Vaughan Williams sınıflamasına göre antiaritmik ilaçlar dört ana sınıfa (I–IV) ayrılır.

Antiaritmik ilaçlar, kalpte etki ettikleri reseptörlere göre sınıflandırılır:

• aksiyon potansiyelinde yer alan iyon kanallarının reseptörleri
• otonom sinir sisteminin reseptörleri

Digoksin bir antiaritmik ilaçtır; ancak kalpteki reseptörler üzerinde doğrudan etki etmez.

• Digoksin vagal tonusu artırır; bu da daha sonra aksiyon potansiyelini ağırlıklı olarak AV düğümde inhibe eder
• ve ayrıca ventrikül miyokard kontraktilitesini azaltır

TdP – Torsades de Pointes, AFl – atriyal flutter, IHD – iskemik kalp hastalığı

Sınıf I (Na⁺ kanal blokerleri)

• Ventrikül miyokardında nodaldışı aksiyon potansiyelini (AP), esas olarak Na⁺ kanallarını bloke ederler:
• Faz 0 sırasında aktive olmuş Na⁺ kanallarını veya
• Faz 1, 2, 3 sırasında inaktive olmuş Na⁺ kanallarını
• Na⁺ kanallarını ne kadar güçlü ve hangi Na⁺ kanallarını bloke ettiklerine göre 3 gruba ayrılırlar:
• Sınıf IA
• Sınıf IB
• Sınıf IC
• Faz 0’da Na⁺ kanal blokajı şiddeti: IC > IA > IB
• bu durum EKG’de QRS genişlemesi ve PR aralığının uzaması olarak görülür
• QRS ve PR ne kadar genişse AP’nin ventriküller ve atriyumlar boyunca iletim hızı o kadar yavaştır,
• dolayısıyla atriyal fibrilasyon (AF) hızı yavaşlar.
• Sınıf IC QRS’yi genişletir ve iletimi en fazla yavaşlatır: IC
• Faz 1, 2, 3’te Na⁺ kanal blokajı şiddeti: IA > IC > IB
• bu durum EKG’de QT aralığının genişlemesi olarak görülür
• QT ne kadar genişse etkili refrakter periyot (ERP) o kadar uzundur.
• Atriyal miyokard daha uzun süre uyarılamaz kalır; bu da impulsların hızlı yeniden yayılımını ve re-entry’yi önler.
• Maksimum AF hızı eşiğini düşürürler
• Kullanıma bağlıdırlar (etkileri > 90/dk hızlarda artar),
• çünkü > 90/dk hızlarda diyastol (faz 4) kısalır ve Sınıf I antiaritmik ilaçlar Na⁺ kanallarına daha uzun süre bağlı kalır

Sınıf II (Beta-blokerler)

• SA ve AV düğümlerde nodal aksiyon potansiyelini (AP), beta reseptörlerini bloke ederler.
• β-adrenerjik reseptörlere bağlanır ve katekolaminleri bloke ederler.
• Hangi β reseptörlerini bloke ettiklerine göre beta-blokerler (BB) şu şekilde ayrılır:
• Non-selektif BB – β1 ve β2’yi bloke eder
• Selektif BB – ağırlıklı olarak β1’i (ve daha az β2’yi) bloke eder
• β1 reseptörleri ağırlıklı olarak SA düğümde, ardından AV düğümde bulunur
• Ağırlıklı olarak SA düğümdeki β1 reseptörleri üzerinden etki eder ve AP’nin faz 4’ünü uzatırlar.
• sinüs ritminde SA düğüm hızını yavaşlatırlar (negatif kronotrop etki)
• BB’lerin etkisi, hastada sempatik tonusun artmış olduğu durumlarda daha fazladır:
• geceye kıyasla gündüz daha fazla, yüksek stresli mesleklerde
• AV düğüm üzerinden iletimi yavaşlatır ve AV düğümün etkili refrakter periyodunu (ERP) uzatırlar; AF’de etkisi:
• AV düğümü yavaşlattıkları için AF sırasında ventrikül hızını düşürürler (negatif dromotrop etki).
• taşikardik AF sırasında maksimum ventrikül hızı eşiğini düşürürler.
• Ventrikül kontraktilitesini azaltırlar (negatif inotrop etki)
• β2 reseptörleri üzerinden bronkospazm yapabilirler; bu en önemli advers etkidir
• bu nedenle AF’de β1-selektif BB kullanılır

Sınıf III (K⁺ kanal blokerleri)

• Ventrikül miyokardında nodaldışı aksiyon potansiyelini (AP), esas olarak K⁺ kanallarını bloke ederler.
• AP’nin faz 3’ünde repolarizasyon sırasında ağırlıklı olarak K⁺ kanallarını bloke ederler.
• Etkili refrakter periyodu (ERP) uzatırlar; bu EKG’de QT aralığının uzaması olarak görülür
• Atriyal miyokard daha uzun süre uyarılamaz kalır; bu da impulsların hızlı yeniden yayılımını ve re-entry’yi önler.
• Maksimum AF hızı eşiğini düşürürler
• Amiodaron
• “karma” etki mekanizmasına sahip bir antiaritmik ilaçtır
• ağırlıklı olarak K⁺ kanallarını bloke eder; ayrıca diğer aksiyon potansiyeli kanallarını (K⁺, Na⁺, Ca²⁺) ve β reseptörlerini de kısmen bloke eder.
• ağırlıklı olarak K⁺ kanallarını bloke ettiği için Sınıf III antiaritmik ilaç olarak sınıflandırılır
• tüm AP kanallarını ve β reseptörlerini bloke ettiği için en etkili antiaritmik ilaçlar arasındadır.
• ancak en fazla advers etkiye sahiptir; bu durum sıklıkla ilacın kesilmesini gerektirir
• ve 12 aydan daha uzun süre kullanılmamalıdır.

Sınıf IV (Ca²⁺ kanal blokerleri)

• AV ve SA düğümlerde nodal aksiyon potansiyelinin (AP) Ca²⁺ kanallarını yüksek selektivite ile bloke ederler.
• Öncelikle AV düğümü, ardından SA düğümü bloke ederler
• AV düğüm iletimini ve AV düğümün etkili refrakter periyodunu (ERP) uzatırlar:
• atriyal fibrilasyonda (AF) ventrikül hızını düşürürler
• taşikardik AF sırasında maksimum ventrikül hızı eşiğini düşürürler.

Digoksin

• Vagus sinirini uyarır ve AV düğüm ile SA düğümde nodal aksiyon potansiyelini (AP) inhibe eder.
• Digoksin şu şekilde etki eder:
• ağırlıklı olarak AV düğüm üzerinde, ardından
• SA düğüm ve ventrikül miyokardı üzerinde
• Digoksin, Vaughan Williams’ın dört ana antiaritmik sınıfından (I–IV) hiçbirine resmi olarak dahil değildir
• ancak pratikte sıklıkla “diğer antiaritmik ilaç” veya “Sınıf V antiaritmik ilaç” olarak anılır (bu, resmi bir kategori değildir).
• Ventrikül kontraktilitesini artırır (pozitif inotrop etki)
• Na⁺/K⁺ pompasını inhibe eder; bu da hücre içi Ca²⁺ artışına yol açar,
• sonuçta pozitif inotropi ve sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunda artış ortaya çıkar.