Antiarrhythmika und Vorhofflimmern – Klassifikation und Effekte

Nach der Vaughan-Williams-Klassifikation werden Antiarrhythmika in vier Hauptklassen (I–IV) eingeteilt.

Antiarrhythmika werden danach klassifiziert, an welchen Rezeptoren im Herzen sie angreifen:

• Rezeptoren von Ionenkanälen, die am Aktionspotenzial beteiligt sind
• Rezeptoren des autonomen Nervensystems

Digoxin ist ein Antiarrhythmikum, wirkt jedoch nicht direkt an Rezeptoren im Herzen.

• Digoxin erhöht den Vagotonus, wodurch in der Folge das Aktionspotenzial überwiegend im AV-Knoten gehemmt wird
• und zusätzlich die Kontraktilität des ventrikulären Myokards reduziert wird

TdP – Torsade de Pointes, AFl – Vorhofflattern, IHD – ischämische Herzerkrankung

Klasse I (Na⁺-Kanalblocker)

• Sie blockieren das nicht-nodale Aktionspotenzial (AP), vor allem Na⁺-Kanäle, im ventrikulären Myokard:
• aktivierte Na⁺-Kanäle während Phase 0 oder
• inaktivierte Na⁺-Kanäle während der Phasen 1, 2, 3
• Abhängig davon, wie stark und welche Na⁺-Kanäle blockiert werden, werden sie in 3 Gruppen eingeteilt:
• Klasse IA
• Klasse IB
• Klasse IC
• Stärke der Na⁺-Kanalblockade in Phase 0: IC > IA > IB
• dies zeigt sich im EKG als QRS-Verbreiterung und PR-Intervall-Verlängerung
• je breiter QRS und PR, desto langsamer ist die Leitungsgeschwindigkeit des AP durch Ventrikel und Vorhöfe,
• daher verlangsamt sich die Vorhofflimmerfrequenz.
• Klasse IC verbreitert QRS und verlangsamt die Leitung am stärksten: IC
• Stärke der Na⁺-Kanalblockade in den Phasen 1, 2, 3: IA > IC > IB
• dies zeigt sich im EKG als QT-Intervall-Verlängerung
• je länger das QT, desto länger ist die effektive Refraktärzeit (ERP).
• Das Vorhofmyokard bleibt länger nicht erregbar, wodurch eine schnelle erneute Impulsausbreitung und Reentry verhindert werden.
• Sie senken die Schwelle der maximalen VHF-Frequenz
• Sie sind use-dependent (der Effekt nimmt bei Frequenzen > 90/min zu),
• da bei Frequenzen > 90/min die Diastole (Phase 4) kürzer wird und Antiarrhythmika der Klasse I länger an Na⁺-Kanäle gebunden bleiben

Klasse II (Betablocker)

• Sie blockieren das nodale Aktionspotenzial (AP), β-Rezeptoren, im Sinus- und AV-Knoten.
• Sie binden an β-adrenerge Rezeptoren und blockieren Katecholamine.
• Je nachdem, welche β-Rezeptoren blockiert werden, werden Betablocker (BB) eingeteilt in:
• nichtselektive BB – blockieren β1 und β2
• selektive BB – blockieren überwiegend β1 (und weniger β2)
• β1-Rezeptoren befinden sich überwiegend im Sinusknoten und danach im AV-Knoten.
• Sie wirken überwiegend an β1-Rezeptoren im Sinusknoten und verlängern Phase 4 des AP.
• sie senken die Sinusfrequenz im Sinusrhythmus (negativ chronotroper Effekt)
• BB wirken stärker, wenn der Patient einen erhöhten sympathischen Tonus hat:
• tagsüber stärker als nachts, bei Berufen mit hoher Stressbelastung
• Sie verlangsamen die Überleitung durch den AV-Knoten und verlängern die effektive Refraktärzeit (ERP) des AV-Knotens; der Effekt bei VHF ist:
• sie senken die Kammerfrequenz bei VHF, da sie den AV-Knoten verlangsamen (negativ dromotroper Effekt).
• sie senken die Schwelle der maximalen Kammerfrequenz bei tachykardem VHF.
• Sie reduzieren die ventrikuläre Kontraktilität (negativ inotroper Effekt).
• Über β2-Rezeptoren können sie einen Bronchospasmus auslösen, was die wichtigste Nebenwirkung ist.
• daher werden bei VHF β1-selektive BB bevorzugt eingesetzt

Klasse III (K⁺-Kanalblocker)

• Sie blockieren das nicht-nodale Aktionspotenzial (AP), vor allem K⁺-Kanäle, im ventrikulären Myokard.
• Sie blockieren K⁺-Kanäle überwiegend während der Repolarisation in Phase 3 des AP.
• Sie verlängern die effektive Refraktärzeit (ERP), was sich im EKG als QT-Intervall-Verlängerung zeigt.
• Das Vorhofmyokard bleibt länger nicht erregbar, wodurch eine schnelle erneute Impulsausbreitung und Reentry verhindert werden.
• Sie senken die Schwelle der maximalen VHF-Frequenz
• Amiodaron
• ist ein Antiarrhythmikum mit „gemischtem“ Wirkmechanismus
• es blockiert überwiegend K⁺-Kanäle und blockiert zusätzlich teilweise weitere Aktionspotenzial-Kanäle (K⁺, Na⁺, Ca²⁺) sowie β-Rezeptoren.
• es wird als Klasse-III-Antiarrhythmikum klassifiziert, da es überwiegend K⁺-Kanäle blockiert
• es zählt zu den wirksamsten Antiarrhythmika, da es alle AP-Kanäle und β-Rezeptoren blockiert.
• jedoch hat es die meisten Nebenwirkungen, die häufig ein Absetzen erforderlich machen
• und es sollte nicht länger als 12 Monate eingesetzt werden.

Klasse IV (Ca²⁺-Kanalblocker)

• Sie sind hochselektive Blocker des nodalen Aktionspotenzials (AP), Ca²⁺-Kanäle, im AV- und Sinusknoten.
• Sie blockieren überwiegend den AV-Knoten und danach den Sinusknoten.
• Sie verlängern die AV-knotale Überleitung und die effektive Refraktärzeit (ERP) des AV-Knotens:
• sie senken die Kammerfrequenz bei Vorhofflimmern (VHF)
• sie senken die Schwelle der maximalen Kammerfrequenz bei tachykardem VHF.

Digoxin

• Es stimuliert den Nervus vagus und hemmt das nodale Aktionspotenzial (AP) im AV-Knoten und Sinusknoten.
• Digoxin wirkt:
• überwiegend am AV-Knoten und nachfolgend
• am Sinusknoten und am ventrikulären Myokard
• Digoxin ist formal keiner der vier Hauptklassen der Vaughan-Williams-Klassifikation (I–IV) zugeordnet.
• in der Praxis wird es jedoch häufig als „anderes Antiarrhythmikum“ oder als „Klasse-V-Antiarrhythmikum“ bezeichnet (obwohl dies keine offizielle Kategorie ist).
• Es steigert die ventrikuläre Kontraktilität (positiv inotroper Effekt).
• es hemmt die Na⁺/K⁺-Pumpe, was zu einem Anstieg des intrazellulären Ca²⁺ führt,
• wodurch eine positive Inotropie und eine Zunahme der linksventrikulären Ejektionsfraktion resultieren.