Antiarytmiká a fibrilácia predsiení - Rozdelenie a účinok

Antiarytmiká sa podľa Vaughan Williamsovej klasifikácie delia do štyroch hlavných tried (I–IV).

Antiarytmiká sa rozdeľujú podľa toho, na ktoré receptory v srdci pôsobia:

• na receptory iónových kanálov akčného potenciálu
• na receptory autonómneho nervového systému

Digoxín je síce antiarytmikum, ale nepôsobí priamo na receptory na srdci.

• Digoxín zvyšuje vagový tonus, čo následne inhibuje akčný potenciál dominantne v AV uzle
• a ešte znižuje kontraktilitu komorového myokardu

TdP - Torsades de Pointes, FluP - Flutter predsiení, ICHS - ischemická choroba srdca

Trieda I (Blokátory Na⁺ kanálov)

• Blokujú ne-nodálny akčný potenciál (AP), hlavne Na⁺ kanály, v komorovom myokarde:
• Aktivované Na⁺ kanály počas fázy 0, alebo
• Inaktivované Na⁺ kanály počas fázy 1, 2, 3
• Podľa toho, ako silno a ktoré Na⁺ kanály blokujú, sa rozdeľujú na 3 skupiny:
• Trieda IA
• Trieda IB
• Trieda IC
• Intenzita blokády Na⁺ kanálov vo fáze 0: IC > IA > IB
• čo vidíme na EKG ako rozšírenie QRS a predĺženie PQ intervalu
• čím je širší QRS a PQ, tým je pomalšia rýchlosť vedenia AP cez komory a predsiene,
• preto sa spomaľuje frekvencia fibrilácie predsiení (FiP).
• Najviac rozširujú QRS a spomaľujú vedenie: IC
• Intenzita blokády Na⁺ kanálov vo fázach 1, 2, 3: IA > IC > IB
• čo vidíme na EKG ako rozšírenie QT intervalu
• čím je širší QT, tým je dlhšia efektívna refraktérna perióda (ERP).
• Myokard predsiení je dlhšie neexcitabilný, čo zabraňuje rýchlemu opätovnému šíreniu impulzov aj vzniku reentry.
• Znižujú prah maximálnej frekvencie FiP
• Sú use-dependent (ich efekt stúpa pri frekvencii > 90/min.),
• pretože pri frekvencii > 90/min. sa skracuje diastola (fáza 4) a antiarytmika I triedy sa tak dlhšie viažu na Na⁺ kanály

Trieda II (Betablokátory)

• Blokujú nodálny akčný potenciál (AP), betareceptory, v SA a AV uzle.
• Viažu sa na β-adrenergné receptory a blokujú katecholamíny.
• Podľa toho, ktoré β receptory blokujú, sa betablokátory (BB) rozdeľujú na:
• Neselektívne BB – blokujú β1 aj β2
• Selektívne BB – blokujú hlavne β1 (a menej β2)
• β1 receptory sa nachádzajú dominantne v SA uzle a potom v AV uzle
• Dominantne pôsobia na β1 receptory v SA uzle a predlžujú fázu 4 AP.
• spomaľujú frekvenciu SA uzla pri sínusovom rytme (negatívny chronotropný efekt)
• BB majú väčší efekt, ak má pacient zvýšený tonus sympatika:
• viac cez deň ako v noci, stresové povolania
• Spomaľujú vedenie cez AV uzol a predlžujú efektívnu refraktérnu periódu (ERP) AV uzla, efekt na FiP je:
• spomaľujú frekvenciu komôr počas FiP, lebo spomaľujú AV uzol (negatívny dromotropný efekt).
• znižujú prah maximálnej frekvencie komôr počas tachy-FiP.
• Znižujú silu kontrakcie komôr (negatívny inotropný efekt)
• Cez β2 receptory môžu spôsobiť bronchospazmus, čo je hlavný nežiaduci účinok
• pri FiP sa preto používajú β1 selektívne BB

Trieda III (Blokátory K⁺ kanálov)

• Blokujú ne-nodálny akčný potenciál (AP), hlavne K⁺ kanály, v komorovom myokarde.
• Blokujú hlavne K⁺ kanály počas repolarizácie vo fáze 3 AP.
• Predlžujú efektívnu refraktérnu periódu (ERP), čo vidíme na EKG ako predĺženie QT intervalu
• Myokard predsiení je dlhšie neexcitabilný, čo zabraňuje rýchlemu opätovnému šíreniu impulzov aj vzniku reentry.
• Znižujú prah maximálnej frekvencie FiP
• Amiodarón
• je antiarytmikum so „zmiešaným“ mechanizmom účinku
• dominantne blokuje K⁺ kanály a čiastočne aj ostatné kanály akčného potenciálu (K⁺, Na⁺, Ca²⁺) aj β receptory.
• klasifikuje sa ako antiarytmikum III. triedy, pretože dominantne blokuje K⁺ kanály
• patrí medzi najúčinnejšie antiarytmiká, pretože blokuje všetky kanály AP aj β receptory.
• má ale najviac nežiaducich účinkov, pre ktoré sa musí často vysadiť
• a nemal by sa užívať dlhšie ako 12 mesiacov.

Trieda IV (Blokátory Ca²⁺ kanálov)

• Vysoko selektívne blokujú nodálny akčný potenciál (AP), Ca²⁺ kanály , v AV a SA uzle.
• Dominantne blokujú AV uzol a potom SA uzol
• Predlžujú vedenie a efektívnu refraktérnu periódu (ERP) AV uzla:
• spomaľujú frekvenciu komôr počas fibrilácie predsiení (FiP)
• znižujú prah maximálnej frekvencie komôr počas tachy-FiP.

Digoxín

• Stimuluje nervus vagus a inhibuje nodálny akčný potenciál (AP), v AV uzle a SA uzle.
• Digoxín pôsobí:
• dominantne na AV uzol, ďalej
• na SA uzol a komorový myokard
• Digoxín sa formálne nezaradzuje do žiadnej zo 4 hlavných tried antiarytmík podľa Vaughan Williamsovej klasifikácie (I–IV)
• v praxi sa ale často označuje ako „iné antiarytmikum“ alebo „antiarytmikum V. triedy“ (aj keď to nie je oficiálna kategória).
• Zvyšuje kontraktilitu komôr (pozitívny inotropný efekt)
• inhibuje Na⁺/K⁺-pumpu, čo vedie k vzostupu intracelulárneho Ca²⁺,
• výsledok je pozitívna inotropia, zvyšuje sa ejekčná frakcia ľavej komory.