Leki przeciwarytmiczne i migotanie przedsionków – klasyfikacja i działanie

Zgodnie z klasyfikacją Vaughan Williamsa leki przeciwarytmiczne dzieli się na cztery główne klasy (I–IV).

Leki przeciwarytmiczne klasyfikuje się według tego, na które receptory w sercu działają:

• receptory kanałów jonowych biorących udział w potencjale czynnościowym
• receptory autonomicznego układu nerwowego

Digoksyna jest lekiem przeciwarytmicznym, ale nie działa bezpośrednio na receptory w sercu.

• Digoksyna zwiększa napięcie nerwu błędnego, co wtórnie hamuje potencjał czynnościowy głównie w węźle AV
• oraz dodatkowo zmniejsza kurczliwość mięśnia komór

TdP – torsade de pointes, AFl – trzepotanie przedsionków, IHD – choroba niedokrwienna serca

Klasa I (blokery kanałów Na⁺)

• Blokują niewęzłowy potencjał czynnościowy (AP), głównie kanały Na⁺, w mięśniu komór:
• aktywowane kanały Na⁺ w fazie 0 lub
• inaktywowane kanały Na⁺ w fazach 1, 2, 3
• W zależności od siły i typu blokowanych kanałów Na⁺ dzieli się je na 3 grupy:
• Klasa IA
• Klasa IB
• Klasa IC
• Nasilenie blokady kanałów Na⁺ w fazie 0: IC > IA > IB
• co w EKG widoczne jest jako poszerzenie QRS i wydłużenie odstępu PR
• im szersze QRS i dłuższy PR, tym wolniejsza prędkość przewodzenia AP przez komory i przedsionki,
• dlatego częstość MP ulega zmniejszeniu.
• Klasa IC najsilniej poszerza QRS i najbardziej zwalnia przewodzenie: IC
• Nasilenie blokady kanałów Na⁺ w fazach 1, 2, 3: IA > IC > IB
• co w EKG widoczne jest jako wydłużenie odstępu QT
• im dłuższy QT, tym dłuższy efektywny okres refrakcji (ERP).
• Mięsień przedsionków pozostaje niewrażliwy na pobudzenie przez dłuższy czas, co zapobiega szybkiemu ponownemu szerzeniu się impulsów i re-entry.
• Obniżają próg maksymalnej częstości MP
• Wykazują zależność od częstości (ich efekt nasila się przy częstości > 90/min),
• ponieważ przy częstości > 90/min skraca się rozkurcz (faza 4), a leki przeciwarytmiczne klasy I pozostają dłużej związane z kanałami Na⁺

Klasa II (beta-adrenolityki)

• Blokują węzłowy potencjał czynnościowy (AP), receptory beta, w węzłach SA i AV.
• Wiążą się z receptorami β-adrenergicznymi i blokują działanie katecholamin.
• W zależności od tego, które receptory β blokują, beta-adrenolityki (BB) dzieli się na:
• Nieselektywne BB – blokują β1 i β2
• Selektywne BB – blokują głównie β1 (i w mniejszym stopniu β2)
• Receptory β1 są zlokalizowane głównie w węźle SA, a następnie w węźle AV
• Działają głównie na receptory β1 w węźle SA i wydłużają fazę 4 AP.
• zwalniają częstość węzła SA w rytmie zatokowym (ujemny efekt chronotropowy)
• BB mają większy efekt, gdy u pacjenta występuje zwiększone napięcie współczulne:
• większy w dzień niż w nocy, w zawodach o wysokim poziomie stresu
• Zwalniają przewodzenie przez węzeł AV i wydłużają efektywny okres refrakcji (ERP) węzła AV; efekt w MP obejmuje:
• zwalniają częstość komór w MP, ponieważ zwalniają przewodzenie w węźle AV (ujemny efekt dromotropowy).
• obniżają próg maksymalnej częstości komór podczas tachy-MP.
• Zmniejszają kurczliwość komór (ujemny efekt inotropowy)
• Poprzez receptory β2 mogą powodować skurcz oskrzeli, co jest głównym działaniem niepożądanym
• dlatego w MP stosuje się selektywne β1 BB

Klasa III (blokery kanałów K⁺)

• Blokują niewęzłowy potencjał czynnościowy (AP), głównie kanały K⁺, w mięśniu komór.
• Preferencyjnie blokują kanały K⁺ w trakcie repolaryzacji w fazie 3 AP.
• Wydłużają efektywny okres refrakcji (ERP), co w EKG widoczne jest jako wydłużenie odstępu QT
• Mięsień przedsionków pozostaje niewrażliwy na pobudzenie przez dłuższy czas, co zapobiega szybkiemu ponownemu szerzeniu się impulsów i re-entry.
• Obniżają próg maksymalnej częstości MP
• Amiodaron
• jest lekiem przeciwarytmicznym o „mieszanym” mechanizmie działania
• głównie blokuje kanały K⁺, a także częściowo blokuje inne kanały potencjału czynnościowego (K⁺, Na⁺, Ca²⁺) oraz receptory β.
• zaliczany jest do leków przeciwarytmicznych klasy III, ponieważ głównie blokuje kanały K⁺
• należy do najskuteczniejszych leków przeciwarytmicznych, ponieważ blokuje wszystkie kanały AP oraz receptory β.
• jednak ma najwięcej działań niepożądanych, co często wymaga odstawienia
• i nie powinien być stosowany dłużej niż 12 miesięcy.

Klasa IV (blokery kanałów Ca²⁺)

• Są wysoce selektywnymi blokerami węzłowego potencjału czynnościowego (AP), kanałów Ca²⁺, w węzłach AV i SA.
• Preferencyjnie blokują węzeł AV, a następnie węzeł SA
• Wydłużają przewodzenie w węźle AV oraz efektywny okres refrakcji (ERP) węzła AV:
• zwalniają częstość komór w migotaniu przedsionków (MP)
• obniżają próg maksymalnej częstości komór podczas tachy-MP.

Digoksyna

• Pobudza nerw błędny i hamuje węzłowy potencjał czynnościowy (AP) w węźle AV i węźle SA.
• Digoksyna działa:
• głównie na węzeł AV, a następnie
• na węzeł SA i mięsień komór
• Digoksyna formalnie nie należy do żadnej z czterech głównych klas przeciwarytmicznych Vaughan Williamsa (I–IV)
• jednak w praktyce bywa określana jako „inny lek przeciwarytmiczny” lub „lek przeciwarytmiczny klasy V” (chociaż nie jest to kategoria oficjalna).
• Zwiększa kurczliwość komór (dodatni efekt inotropowy)
• hamuje pompę Na⁺/K⁺, co prowadzi do wzrostu wewnątrzkomórkowego stężenia Ca²⁺,
• skutkując dodatnim efektem inotropowym oraz wzrostem frakcji wyrzutowej lewej komory.