Médicaments antiarythmiques et fibrillation atriale – Classification et effets

Selon la classification de Vaughan Williams, les médicaments antiarythmiques sont répartis en quatre classes principales (I–IV).

Les médicaments antiarythmiques sont classés selon les récepteurs cardiaques sur lesquels ils agissent :

• récepteurs des canaux ioniques impliqués dans le potentiel d’action
• récepteurs du système nerveux autonome

La digoxine est un médicament antiarythmique, mais elle n’agit pas directement sur des récepteurs cardiaques.

• La digoxine augmente le tonus vagal, ce qui inhibe ensuite le potentiel d’action principalement au niveau du nœud AV
• et réduit en outre la contractilité du myocarde ventriculaire

TdP – Torsades de pointes, AFl – flutter atrial, IHD – cardiopathie ischémique

Classe I (bloqueurs des canaux Na⁺)

• Ils bloquent le potentiel d’action (PA) non nodal, principalement les canaux Na⁺, au niveau du myocarde ventriculaire :
• canaux Na⁺ activés en phase 0, ou
• canaux Na⁺ inactivés en phases 1, 2, 3
• Selon l’intensité et le type de canaux Na⁺ bloqués, ils sont divisés en 3 groupes :
• Classe IA
• Classe IB
• Classe IC
• Intensité du blocage des canaux Na⁺ en phase 0 : IC > IA > IB
• ce qui se traduit sur l’ECG par un élargissement du QRS et un allongement de l’intervalle PR
• plus le QRS et le PR sont larges, plus la vitesse de conduction du PA à travers les ventricules et les oreillettes est lente,
• et donc la fréquence de la fibrillation atriale (FA) ralentit.
• La Classe IC élargit le QRS et ralentit le plus la conduction : IC
• Intensité du blocage des canaux Na⁺ en phases 1, 2, 3 : IA > IC > IB
• ce qui se traduit sur l’ECG par un élargissement de l’intervalle QT
• plus le QT est large, plus la période réfractaire efficace (PRE) est longue.
• Le myocarde atrial reste inexitable plus longtemps, ce qui empêche la repropagation rapide des impulsions et la réentrée.
• Ils abaissent le seuil de la fréquence maximale de FA
• Ils sont à dépendance d’usage (leur effet augmente à des fréquences > 90/min),
• car à des fréquences > 90/min la diastole (phase 4) se raccourcit et les antiarythmiques de Classe I restent liés plus longtemps aux canaux Na⁺

Classe II (bêtabloquants)

• Ils bloquent le potentiel d’action (PA) nodal, via les récepteurs β, au niveau des nœuds SA et AV.
• Ils se lient aux récepteurs β-adrénergiques et bloquent l’action des catécholamines.
• Selon les récepteurs β qu’ils bloquent, les bêtabloquants (BB) sont divisés en :
• BB non sélectifs – bloquent β1 et β2
• BB sélectifs – bloquent principalement β1 (et moins β2)
• Les récepteurs β1 sont localisés principalement dans le nœud SA puis dans le nœud AV
• Ils agissent surtout sur les récepteurs β1 du nœud SA et prolongent la phase 4 du PA.
• ils ralentissent la fréquence du nœud SA en rythme sinusal (effet chronotrope négatif)
• Les BB ont un effet plus marqué en cas de tonus sympathique augmenté :
• plus le jour que la nuit, professions à stress élevé
• Ils ralentissent la conduction au niveau du nœud AV et prolongent la période réfractaire efficace (PRE) du nœud AV ; l’effet dans la FA est :
• ils ralentissent la fréquence ventriculaire pendant la FA en ralentissant le nœud AV (effet dromotrope négatif).
• ils abaissent le seuil de la fréquence ventriculaire maximale lors d’une FA tachycardique.
• Ils réduisent la contractilité ventriculaire (effet inotrope négatif)
• Via les récepteurs β2, ils peuvent provoquer un bronchospasme, qui constitue le principal effet indésirable
• ainsi, des BB β1-sélectifs sont utilisés dans la FA

Classe III (bloqueurs des canaux K⁺)

• Ils bloquent le potentiel d’action (PA) non nodal, principalement les canaux K⁺, au niveau du myocarde ventriculaire.
• Ils bloquent surtout les canaux K⁺ pendant la repolarisation en phase 3 du PA.
• Ils prolongent la période réfractaire efficace (PRE), ce qui se traduit sur l’ECG par un allongement de l’intervalle QT
• Le myocarde atrial reste inexitable plus longtemps, ce qui empêche la repropagation rapide des impulsions et la réentrée.
• Ils abaissent le seuil de la fréquence maximale de FA
• Amiodarone
• est un antiarythmique au mécanisme d’action « mixte »
• elle bloque principalement les canaux K⁺ et bloque aussi partiellement d’autres canaux du potentiel d’action (K⁺, Na⁺, Ca²⁺) ainsi que les récepteurs β.
• elle est classée comme antiarythmique de Classe III car elle bloque principalement les canaux K⁺
• elle fait partie des antiarythmiques les plus efficaces car elle bloque tous les canaux du PA ainsi que les récepteurs β.
• cependant, elle présente le plus d’effets indésirables, nécessitant souvent son arrêt
• et elle ne devrait pas être utilisée au-delà de 12 mois.

Classe IV (bloqueurs des canaux Ca²⁺)

• Ce sont des bloqueurs très sélectifs du potentiel d’action (PA) nodal, via les canaux Ca²⁺, au niveau des nœuds AV et SA.
• Ils bloquent principalement le nœud AV puis le nœud SA
• Ils prolongent la conduction nodale AV et la période réfractaire efficace (PRE) du nœud AV :
• ils ralentissent la fréquence ventriculaire pendant la fibrillation atriale (FA)
• ils abaissent le seuil de la fréquence ventriculaire maximale lors d’une FA tachycardique.

Digoxine

• Elle stimule le nerf vague et inhibe le potentiel d’action (PA) nodal au niveau des nœuds AV et SA.
• La digoxine agit :
• principalement sur le nœud AV, puis
• sur le nœud SA et le myocarde ventriculaire
• La digoxine n’est formellement incluse dans aucune des quatre classes principales antiarythmiques de Vaughan Williams (I–IV)
• cependant, en pratique, elle est souvent qualifiée d’« autre antiarythmique » ou d’« antiarythmique de Classe V » (bien qu’il ne s’agisse pas d’une catégorie officielle).
• Elle augmente la contractilité ventriculaire (effet inotrope positif)
• elle inhibe la pompe Na⁺/K⁺, entraînant une augmentation du Ca²⁺ intracellulaire,
• ce qui se traduit par un effet inotrope positif et une augmentation de la fraction d’éjection du ventricule gauche.