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心房細動:ガイドライン(2026年)コンペンディウム / 11.2 抗不整脈薬と心房細動―分類と作用

抗不整脈薬と心房細動―分類と作用


Vaughan Williams分類に従い、抗不整脈薬は4つの主要クラス(I–IV)に分類される。

抗不整脈薬は、心臓内のいずれの受容体に作用するかにより分類される。

  • 活動電位に関与するイオンチャネル受容体
  • 自律神経系の受容体

ジゴキシンは抗不整脈薬であるが、心臓内の受容体に直接作用しない。

  • ジゴキシンは迷走神経緊張を増強し、主として房室結節における活動電位を抑制する。
  • さらに心室心筋収縮能を低下させる。
Vaughan Williams分類―心房細動における抗不整脈薬
クラス 作用機序 ECGへの影響 抗不整脈薬 心房細動での主な用途 備考
I A Na⁺遮断 + 軽度K⁺遮断 ↑ QT,
± ↑ QRS
プロカインアミド カルディオバージョン(急性期・静脈内) QT延長に伴うTdPリスク
ジソピラミド リズムコントロール(まれ) 抗コリン性有害事象(尿閉、緑内障)
I C 強力なNa⁺遮断 ↑ QRS フレカイニド カルディオバージョン、リズムコントロール 構造的心疾患を伴わない場合に限る(CAST試験)
プロパフェノン カルディオバージョン、リズムコントロール 構造的心疾患を伴わない場合に限る(CAST試験)
II β受容体遮断 ↑ PR,
↓ 心拍数
β遮断薬 レートコントロール 心房細動+高血圧/虚血性心疾患で第一選択
III K⁺チャネル遮断(Na⁺、Ca²⁺、β遮断作用を併せ持つ薬剤もある) ↑ QT,
± ↑ QRS/PR
アミオダロン カルディオバージョン、リズムコントロール 最も有効だが、長期使用で有害事象が多い
ソタロール リズムコントロール QTcモニタリングを要し、TdPリスク
ドロネダロン リズムコントロール(有効性は低い) 「弱いアミオダロン」
イブチリド カルディオバージョン(静脈内) 副伝導路合併心房細動および心房粗動の急性期カルディオバージョン、TdPリスク
IV Ca²⁺チャネル遮断(非DHP) ↑ PR,
↓ 心拍数
ベラパミル レートコントロール EF < 40 %では禁忌
ジルチアゼム レートコントロール 高血圧合併心房細動で優先される
V 多様な機序 多様な影響 ジゴキシン レートコントロール 安静時に有効、労作時は効果が低い。EF < 40 %で優先される
ベルナカラント カルディオバージョン(静脈内) 心房選択性で有害事象が少ない

TdP-トルサード・ド・ポワント、AFl-心房粗動、IHD-虚血性心疾患

I群抗不整脈薬の作用を示す模式図で、IA、IB、IC各サブクラスによる活動電位、QRS幅、QT間隔への影響の違いを示す。

クラスI(Na⁺チャネル遮断薬)

  • 主として心室心筋における非結節性活動電位(AP)のNa⁺チャネルを遮断する。
    • 第0相で活性化されたNa⁺チャネル、または
    • 第1~3相(第1相、第2相、第3相)で不活化されたNa⁺チャネル
  • Na⁺チャネル遮断の強さおよび遮断するNa⁺チャネルの違いにより、3群に分類される。
    • クラスIA
    • クラスIB
    • クラスIC
  • 第0相におけるNa⁺チャネル遮断の強さ:IC > IA > IB
    • ECGではQRS幅の拡大およびPR延長として認められる。
    • QRSおよびPRが広いほど、心室および心房内での活動電位伝導速度は低下し、
      • その結果、心房細動時のレートは低下する。
    • クラスICはQRSを拡大し伝導を最も強く遅延させる:IC
  • 第1~3相におけるNa⁺チャネル遮断の強さ:IA > IC > IB
    • ECGではQT延長として認められる。
    • QTが長いほど、有効不応期(ERP)は延長する。
    • 心房筋の不応期が延長し、興奮の急速な再伝播およびリエントリーを抑制する。
      • 心房細動の最大レート閾値を低下させる。
  • 使用依存性(レート>90/分で作用増強)を示す。
    • レート>90/分では拡張期(第4相)が短縮し、クラスI抗不整脈薬がNa⁺チャネルにより長く結合するためである。
II群抗不整脈薬であるβ遮断薬の作用を示す模式図で、交感神経活動の抑制により洞調律が遅延し、心電図のPPおよびPQ間隔が延長することを示す。

クラスII(β遮断薬)

  • 洞結節および房室結節における結節性活動電位(AP)のβ受容体を遮断する。
  • βアドレナリン受容体に結合し、カテコラミン作用を遮断する。
  • 遮断するβ受容体の種類により、β遮断薬は以下に分類される。
    • 非選択的β遮断薬―β1およびβ2を遮断
    • 選択的β遮断薬―主としてβ1(β2は少ない)を遮断
  • β1受容体は主として洞結節、次いで房室結節に存在する。
  • 洞調律では主として洞結節のβ1受容体に作用し、活動電位の第4相を延長する。
    • 洞結節の自動能を低下させる(陰性変時作用)。
  • 交感神経緊張が亢進している場合に効果が大きい。
    • 夜間より日中、強いストレスの職種など
  • 房室結節伝導を遅延させ、房室結節の有効不応期(ERP)を延長する。心房細動での作用は以下である。
    • 房室結節を抑制することにより、心房細動時の心室レートを低下させる(陰性変伝導作用)。
    • 頻拍性心房細動における最大心室レートの閾値を低下させる。
  • 心室収縮能を低下させる(陰性変力作用)。
  • β2受容体を介して気管支攣縮を来し得ることが主な有害事象である。
    • このため、心房細動ではβ1選択的β遮断薬を用いる。
III群抗不整脈薬であるカリウムチャネル遮断薬の作用を示す模式図で、活動電位の再分極およびQT間隔の延長を示し、QRS幅は変化しない。

クラスIII(K⁺チャネル遮断薬)

  • 主として心室心筋における非結節性活動電位(AP)のK⁺チャネルを遮断する。
  • 主として活動電位第3相の再分極期にK⁺チャネルを遮断する。
  • 有効不応期(ERP)を延長し、ECGではQT延長として認められる。
    • 心房筋の不応期が延長し、興奮の急速な再伝播およびリエントリーを抑制する。
    • 心房細動の最大レート閾値を低下させる。
  • アミオダロン
    • 「混合作用機序」を有する抗不整脈薬である。
      • 主としてK⁺チャネルを遮断し、さらに他の活動電位チャネル(K⁺、Na⁺、Ca²⁺)およびβ受容体も一部遮断する。
    • 主作用がK⁺チャネル遮断であるため、クラスIIIに分類される。
    • 全ての活動電位チャネルおよびβ受容体を遮断するため、極めて有効な抗不整脈薬の一つである。
      • ただし有害事象が最も多く、中止を要することがある。
      • 12か月を超える使用は避けるべきである。
IV群抗不整脈薬であるカルシウムチャネル遮断薬の作用を示す模式図で、房室伝導の遅延、PQ間隔の延長および心拍数の低下を心電図上で示す。

クラスIV(Ca²⁺チャネル遮断薬)

  • 房室結節および洞結節における結節性活動電位(AP)のCa²⁺チャネルを高選択的に遮断する。
  • 主として房室結節、次いで洞結節に作用する。
  • 房室結節伝導および房室結節の有効不応期(ERP)を延長する。
    • 心房細動時の心室レートを低下させる。
    • 頻拍性心房細動における最大心室レートの閾値を低下させる。
V群抗不整脈薬としてのジゴキシンの作用を示す模式図で、副交感神経活動の亢進によりPQ間隔が延長し、心拍数が低下することを示す。

ジゴキシン

  • 迷走神経を刺激し、房室結節および洞結節における結節性活動電位(AP)を抑制する。
  • ジゴキシンは以下に作用する。
    • 主として房室結節、次いで
    • 洞結節および心室心筋
  • ジゴキシンはVaughan Williams分類の主要4クラス(I–IV)には形式上含まれない。
    • ただし実臨床では「その他の抗不整脈薬」または「クラスV抗不整脈薬」(公式分類ではない)と呼称されることがある。
  • 心室収縮能を増強する(陽性変力作用)。
    • Na⁺/K⁺ポンプを阻害し、細胞内Ca²⁺を増加させ、
    • 陽性変力作用および左室駆出率の上昇を来す。
抗不整脈治療―主な禁忌 クラス
抗不整脈治療は以下の患者では推奨されない。
  • 洞不全症候群(ペースメーカー未植込み)。投与しない:
    • β遮断薬
    • ソタロール
    • アミオダロン、ドロネダロン
    • フレカイニド、プロパフェノン
  • II度またはIII度房室ブロック(ペースメーカー未植込み)。投与しない:
    • β遮断薬
    • ソタロール
    • アミオダロン、ドロネダロン
    • フレカイニド、プロパフェノン
    • ベラパミル、ジルチアゼム
  • QTc間隔 >500 ms。投与しない:
    • アミオダロン、ドロネダロン
    • ソタロール
    • イブチリド
    • プロカインアミド、ジソピラミド
    • フレカイニド、プロパフェノン
III

これらのガイドラインは非公式であり、いかなる専門的な心臓病学会が発行した正式なガイドラインを代表するものではありません。教育および情報提供のみを目的としています。

Peter Blahut, MD

Peter Blahut, MD (Twitter(X), LinkedIn, PubMed)