Fármacos antiarrítmicos y fibrilación auricular – clasificación y efectos

Según la clasificación de Vaughan Williams, los fármacos antiarrítmicos se dividen en cuatro clases principales (I–IV).

Los fármacos antiarrítmicos se clasifican según los receptores del corazón sobre los que actúan:

• receptores de canales iónicos implicados en el potencial de acción
• receptores del sistema nervioso autónomo

La digoxina es un fármaco antiarrítmico, pero no actúa directamente sobre receptores del corazón.

• La digoxina incrementa el tono vagal, lo que posteriormente inhibe el potencial de acción predominantemente en el nodo AV
• y adicionalmente reduce la contractilidad del miocardio ventricular

TdP – Torsades de Pointes, AFl – aleteo auricular, IHD – cardiopatía isquémica

Clase I (bloqueadores de canales de Na⁺)

• Bloquean el potencial de acción (PA) no nodal, principalmente canales de Na⁺, en el miocardio ventricular:
• Canales de Na⁺ activados durante la fase 0, o
• Canales de Na⁺ inactivados durante las fases 1, 2, 3
• Según la intensidad y el tipo de canales de Na⁺ que bloquean, se dividen en 3 grupos:
• Clase IA
• Clase IB
• Clase IC
• Intensidad del bloqueo de canales de Na⁺ en la fase 0: IC > IA > IB
• lo que se observa en el ECG como ensanchamiento del QRS y prolongación del intervalo PR
• cuanto más anchos son el QRS y el PR, más lenta es la velocidad de conducción del PA a través de ventrículos y aurículas,
• por tanto, la frecuencia de la fibrilación auricular (FA) disminuye.
• La Clase IC ensancha más el QRS y enlentece más la conducción: IC
• Intensidad del bloqueo de canales de Na⁺ en las fases 1, 2, 3: IA > IC > IB
• lo que se observa en el ECG como ensanchamiento del intervalo QT
• cuanto más ancho es el QT, más prolongado es el periodo refractario efectivo (PRE).
• El miocardio auricular permanece no excitable durante más tiempo, lo que impide la rápida repropagación de los impulsos y la reentrada.
• Disminuyen el umbral de la frecuencia máxima de la FA
• Son dependientes del uso (su efecto aumenta a frecuencias > 90/min),
• porque a frecuencias > 90/min la diástole (fase 4) se acorta y los fármacos antiarrítmicos de Clase I permanecen unidos a los canales de Na⁺ durante más tiempo

Clase II (Betabloqueantes)

• Bloquean el potencial de acción (PA) nodal, los receptores beta, en los nodos SA y AV.
• Se unen a receptores β-adrenérgicos y bloquean las catecolaminas.
• Según qué receptores β bloqueen, los betabloqueantes (BB) se dividen en:
• BB no selectivos – bloquean β1 y β2
• BB selectivos – bloquean predominantemente β1 (y en menor medida β2)
• Los receptores β1 se localizan predominantemente en el nodo SA y después en el nodo AV
• Actúan predominantemente sobre los receptores β1 en el nodo SA y prolongan la fase 4 del PA.
• disminuyen la frecuencia del nodo SA durante el ritmo sinusal (efecto cronotrópico negativo)
• Los BB tienen mayor efecto cuando el paciente presenta aumento del tono simpático:
• más durante el día que por la noche, profesiones de alto estrés
• Enlentecen la conducción a través del nodo AV y prolongan el periodo refractario efectivo (PRE) del nodo AV; el efecto en la FA es:
• disminuyen la frecuencia ventricular durante la FA porque enlentecen el nodo AV (efecto dromotrópico negativo).
• disminuyen el umbral de la frecuencia ventricular máxima durante la FA taquicárdica.
• Reducen la contractilidad ventricular (efecto inotrópico negativo)
• A través de los receptores β2, pueden causar broncoespasmo, que es el principal efecto adverso
• por tanto, se utilizan BB β1-selectivos en la FA

Clase III (bloqueadores de canales de K⁺)

• Bloquean el potencial de acción (PA) no nodal, principalmente canales de K⁺, en el miocardio ventricular.
• Bloquean predominantemente los canales de K⁺ durante la repolarización en la fase 3 del PA.
• Prolongan el periodo refractario efectivo (PRE), lo que se observa en el ECG como prolongación del intervalo QT
• El miocardio auricular permanece no excitable durante más tiempo, lo que impide la rápida repropagación de los impulsos y la reentrada.
• Disminuyen el umbral de la frecuencia máxima de la FA
• Amiodarona
• es un fármaco antiarrítmico con un mecanismo de acción “mixto”
• bloquea predominantemente canales de K⁺ y también bloquea parcialmente otros canales del potencial de acción (K⁺, Na⁺, Ca²⁺) así como receptores β.
• se clasifica como un fármaco antiarrítmico de Clase III porque bloquea predominantemente los canales de K⁺
• se encuentra entre los fármacos antiarrítmicos más eficaces porque bloquea todos los canales del PA y los receptores β.
• sin embargo, presenta la mayor cantidad de efectos adversos, lo que con frecuencia obliga a suspenderlo
• y no debe utilizarse durante más de 12 meses.

Clase IV (bloqueadores de canales de Ca²⁺)

• Son bloqueadores altamente selectivos del potencial de acción (PA) nodal, canales de Ca²⁺, en los nodos AV y SA.
• Bloquean predominantemente el nodo AV y después el nodo SA
• Prolongan la conducción nodal AV y el periodo refractario efectivo (PRE) del nodo AV:
• disminuyen la frecuencia ventricular durante la fibrilación auricular (FA)
• disminuyen el umbral de la frecuencia ventricular máxima durante la FA taquicárdica.

Digoxina

• Estimula el nervio vago e inhibe el potencial de acción (PA) nodal en el nodo AV y el nodo SA.
• La digoxina actúa:
• predominantemente sobre el nodo AV y, posteriormente
• sobre el nodo SA y el miocardio ventricular
• La digoxina, de forma estricta, no se incluye en ninguna de las cuatro clases principales antiarrítmicas de Vaughan Williams (I–IV)
• sin embargo, en la práctica a menudo se la denomina un “fármaco antiarrítmico adicional” o un “fármaco antiarrítmico de Clase V” (aunque no es una categoría oficial).
• Aumenta la contractilidad ventricular (efecto inotrópico positivo)
• inhibe la bomba Na⁺/K⁺, lo que conduce a un aumento del Ca²⁺ intracelular,
• con el consiguiente aumento de la inotropía positiva y de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo.