Cardioversão farmacológica (oral) da fibrilhação auricular – Pill in the Pocket

A estratégia Pill in the Pocket consiste na terminação aguda de um episódio de fibrilhação auricular (FA) paroxística em contexto domiciliário.

O doente transporta uma “pílula no bolso” e toma-a quando ocorre um episódio sintomático de FA.
Os sintomas são tolerados e não é necessária uma visita médica.

Na estratégia Pill in the Pocket, são administrados fármacos antiarrítmicos de Classe IC (propafenona, flecainida),

para monitorização de segurança,
a primeira dose de um antiarrítmico de Classe IC deve ser sempre administrada durante internamento; os efeitos adversos mais graves incluem:

A estratégia Pill in the Pocket destina-se a doentes sem episódios frequentes de FA paroxística e

Indicações (Pill in the Pocket):

FA paroxística com episódios ocorrendo aproximadamente uma vez a cada 2–6 meses.
Incapacidade de utilizar terapêutica crónica (devido a efeitos adversos ou recusa do doente)

O doente recebe anticoagulação crónica de acordo com o score CHA₂DS₂-VA.

Fármacos antiarrítmicos de Classe IC e flutter auricular com condução 1:1

Os fármacos antiarrítmicos de Classe IC (flecainida, propafenona) reduzem a condução no miocárdio auricular.
Na FA, a atividade caótica pode abrandar e organizar-se num circuito de reentrada regular.
O resultado é flutter auricular (frequentemente com frequência auricular mais baixa de ~200/min).

O nó AV pode conduzir este flutter “mais lento” com condução 1:1.
Isto resulta em flutter auricular com condução 1:1, com frequência ventricular de ~200/min.

Para prevenir flutter auricular com condução 1:1, os antiarrítmicos de Classe IC são administrados em conjunto com fármacos que reduzem a condução no nó AV:

O risco de flutter auricular com condução 1:1 com antiarrítmicos de Classe IC é:

2–6% – se não for administrada terapêutica concomitante de abrandamento do nó AV.

Prevenção de flutter auricular com condução 1:1 antes da administração oral de Classe IC (propafenona, flecainida)
Fármaco	Via	Dose	Tempo antes da administração de Classe IC
Metoprolol	por via oral	25 mg	30 min antes da administração de Classe IC
Verapamil	por via oral	80 mg	30 min antes da administração de Classe IC
Diltiazem	por via oral	60 mg	30 min antes da administração de Classe IC

Estratégia terapêutica Pill in the Pocket:

Se o doente desenvolver um episódio de FA e este não terminar em 10 minutos, para prevenção de flutter auricular com condução 1:1,
o doente toma (por via oral) um bloqueador do nó AV:

Após 30 minutos, o doente toma (por via oral) uma dose única de um antiarrítmico de Classe IC para cardioversão da FA:

Pill in the Pocket – fármacos antiarrítmicos de Classe IC
Fármaco	Via	Peso do doente	Dose
Flecainida (pode ser administrada durante a gravidez)	por via oral	> 70 kg	300 mg
Flecainida (pode ser administrada durante a gravidez)	por via oral	< 70 kg	200 mg
Propafenona	por via oral	> 70 kg	600 mg
Propafenona	por via oral	< 70 kg	450 mg

O doente pode tomar a dose única acima de um antiarrítmico de Classe IC apenas uma vez em 24 horas.

Se não ocorrer cardioversão até 6 horas após a toma do antiarrítmico de Classe IC, o doente deve procurar assistência médica.

Fármacos antiarrítmicos de Classe IC (orais) – tempo até conversão e taxa de sucesso
Fármaco antiarrítmico	Classe	Tempo até conversão	Taxa de sucesso	Doente típico
Flecainida (oral)	IC	3–8 h	50–85 %	Doente sem doença cardíaca estrutural.
Propafenona (oral)	IC	3–8 h	45–78 %	Doente sem doença cardíaca estrutural.

Cardioversão farmacológica (oral) da fibrilhação auricular	Classe
A estratégia “Pill in the Pocket” (utilização de propafenona ou flecainida em casa) pode ser considerada em doentes com fibrilhação auricular paroxística, oligossintomática, com episódios ocorrendo aproximadamente uma vez a cada 2–6 meses.	IIa
Na estratégia “Pill in the Pocket” (propafenona ou flecainida), deve ser utilizada terapêutica concomitante bloqueadora do nó AV (betabloqueador, verapamil, diltiazem) para prevenir flutter auricular com condução 1:1.	IIa