Cardioversion pharmacologique (orale) de la fibrillation atriale – « Pill in the Pocket »

La stratégie « Pill in the Pocket » correspond à l’interruption aiguë d’un épisode de fibrillation atriale (FA) paroxystique au domicile.

• Le patient porte sur lui une « pilule dans la poche » et la prend lors de la survenue d’un épisode symptomatique de FA.
• Les symptômes sont tolérés et une consultation médicale n’est pas nécessaire.

Dans la stratégie « Pill in the Pocket », des antiarythmiques de classe IC (propafénone, flécaïnide) sont administrés,

• pour une surveillance de sécurité,
• la première dose d’un antiarythmique de classe IC doit toujours être administrée lors d’une hospitalisation ; les effets indésirables les plus graves comprennent :
• Arythmie ventriculaire
• Bloc AV (degré I, II, III)
• Flutter atrial conduit en 1:1
• Hypotension (systolique <90 mmHg)
• Bradycardie (<50/min)

La stratégie « Pill in the Pocket » est destinée aux patients ne présentant pas d’épisodes fréquents de FA paroxystique et

• qui ne sont pas d’accord pour une thérapeutique pharmacologique chronique ou ne la tolèrent pas,
• et qui refusent également l’ablation de la FA.

Indications (« Pill in the Pocket ») :

• FA paroxystique avec des épisodes survenant environ une fois tous les 2–6 mois.
• Impossibilité d’utiliser un traitement chronique (en raison d’effets indésirables ou du refus du patient)
• Refus d’ablation de la FA.

Le patient reçoit une anticoagulation chronique selon le score CHA₂DS₂-VA.

Antiarythmiques de classe IC et flutter atrial conduit en 1:1

• Les antiarythmiques de classe IC (flécaïnide, propafénone) ralentissent la conduction dans le myocarde atrial.
• En FA, l’activité chaotique peut ralentir et s’organiser en un circuit de réentrée régulier.
• Il en résulte un flutter atrial (souvent avec une fréquence atriale plus basse d’environ 200/min).
• Le nœud AV peut conduire ce flutter « plus lent » avec une conduction 1:1.
• Il en résulte un flutter atrial conduit en 1:1 avec une fréquence ventriculaire d’environ 200/min.
• Pour prévenir un flutter atrial conduit en 1:1, les antiarythmiques de classe IC sont administrés avec des médicaments ralentissant la conduction nodale AV :
• Bêta-bloquants
• Vérapamil
• Diltiazem
• Le risque de flutter atrial conduit en 1:1 avec les antiarythmiques de classe IC est :
• 2–6 % – en l’absence de traitement ralentisseur nodal AV associé.

Stratégie thérapeutique « Pill in the Pocket » :

• Si le patient présente un épisode de FA et que celui-ci ne se termine pas dans les 10 minutes, pour prévenir un flutter atrial conduit en 1:1,
• le patient prend (par voie orale) un médicament ralentisseur nodal AV :
• Diltiazem 60 mg
• Vérapamil 80 mg
• Métoprolol tartrate 25 mg
• Après 30 minutes, le patient prend (par voie orale) une dose unique d’un antiarythmique de classe IC pour la cardioversion de FA :
• Flécaïnide (peut également être utilisée pendant la grossesse)
• 300 mg (>70 kg)
• 200 mg (<70 kg)
• Propafénone
• 600 mg (>70 kg)
• 450 mg (<70 kg)

Le patient ne peut prendre la dose unique ci-dessus d’un antiarythmique de classe IC qu’une seule fois sur 24 heures.

• Si l’épisode de FA persiste, la dose de classe IC ne doit pas être répétée.

Si la cardioversion ne survient pas dans les 6 heures suivant la prise de l’antiarythmique de classe IC, le patient doit consulter.