एट्रियल फाइब्रिलेशन की औषधीय (मौखिक) कार्डियोवर्शन – पिल इन द पॉकेट

पिल इन द पॉकेट रणनीति का अर्थ है घरेलू परिवेश में पैरॉक्सिस्मल एट्रियल फाइब्रिलेशन (AF) एपिसोड का तीव्र समाप्ति।

रोगी “पॉकेट में गोली” साथ रखता है और लाक्षणिक AF एपिसोड होने पर इसे लेता है।
लक्षण सहन किए जाते हैं और चिकित्सकीय परामर्श आवश्यक नहीं होता।

मौखिक एंटीएरिदमिक दवाओं द्वारा एट्रियल फिब्रिलेशन की औषधीय कार्डियोवर्ज़न का आरेख, जिसमें साइनस रिद्म की पुनःस्थापना से पहले बाएँ एट्रियम में थ्रोम्बस को排除 करने की आवश्यकता दर्शाई गई है।

पिल इन द पॉकेट रणनीति में क्लास IC एंटीअरिद्मिक दवाएँ (प्रोपाफेनोन, फ्लेकैनाइड) दी जाती हैं,

सुरक्षा निगरानी हेतु,
क्लास IC एंटीअरिद्मिक दवा की पहली खुराक हमेशा अस्पताल में भर्ती के दौरान दी जानी चाहिए; सबसे गंभीर दुष्प्रभावों में शामिल हैं:

वेंट्रिकुलर अतालता
AV ब्लॉक (I, II, III डिग्री)
1:1 संचरित एट्रियल फ्लटर
हाइपोटेंशन (सिस्टोलिक <90 mmHg)
ब्रैडीकार्डिया (<50/मिनट)

पिल इन द पॉकेट रणनीति उन रोगियों हेतु है जिनमें पैरॉक्सिस्मल AF के एपिसोड बार-बार नहीं होते और

जो दीर्घकालीन औषधीय उपचार से सहमत नहीं हैं या उसे सहन नहीं कर पाते,
और जो AF एब्लेशन से भी इनकार करते हैं।

संकेत (पिल इन द पॉकेट):

पैरॉक्सिस्मल AF, जिसमें एपिसोड लगभग प्रत्येक 2–6 महीने में एक बार होते हैं।
दीर्घकालीन उपचार का उपयोग न कर पाना (दुष्प्रभावों या रोगी की अस्वीकृति के कारण)

AF एब्लेशन से इनकार।

रोगी को CHA₂DS₂-VA स्कोर के अनुसार दीर्घकालीन एंटीकॉग्युलेशन दिया जाता है।

क्लास IC एंटीएरिदमिक (फ्लेकैनाइड, प्रोपैफेनोन) के प्रभाव का आरेख, जिसमें AV नोड ब्लॉकेड के अभाव में एट्रियल फिब्रिलेशन के 1:1 संचरण वाले अनब्लॉक्ड एट्रियल फ्लटर में परिवर्तित होने का जोखिम दर्शाया गया है।

क्लास IC एंटीअरिद्मिक दवाएँ और 1:1 संचरित एट्रियल फ्लटर

क्लास IC एंटीअरिद्मिक दवाएँ (फ्लेकैनाइड, प्रोपाफेनोन) एट्रियल मायोकार्डियम में कंडक्शन को धीमा करती हैं।
AF में अराजक गतिविधि धीमी होकर व्यवस्थित हो सकती है और नियमित री-एंट्री सर्किट बन सकती है।
परिणामस्वरूप एट्रियल फ्लटर होता है (अक्सर ~200/मिनट की कम एट्रियल दर के साथ)।

AV नोड इस “धीमे” फ्लटर को 1:1 कंडक्शन के साथ संचरित कर सकता है।
इससे 1:1 संचरित एट्रियल फ्लटर होता है, जिसमें वेंट्रिकुलर दर ~200/मिनट होती है।

1:1 संचरित एट्रियल फ्लटर को रोकने हेतु, क्लास IC एंटीअरिद्मिक दवाएँ उन दवाओं के साथ दी जाती हैं जो AV नोडल कंडक्शन को धीमा करती हैं:

बीटा-ब्लॉकर
वेरापामिल
डिल्टियाजेम

क्लास IC एंटीअरिद्मिक दवाओं के साथ 1:1 संचरित एट्रियल फ्लटर का जोखिम:

2–6% – यदि साथ में AV नोडल–स्लोइंग उपचार न दिया जाए।

मौखिक क्लास IC देने से पहले 1:1 संचरित एट्रियल फ्लटर की रोकथाम (प्रोपाफेनोन, फ्लेकैनाइड)
दवा	मार्ग	खुराक	क्लास IC देने से पहले समय
मेटोप्रोलोल	oral	25 mg	क्लास IC देने से 30 min पहले
वेरापामिल	oral	80 mg	क्लास IC देने से 30 min पहले
डिल्टियाजेम	oral	60 mg	क्लास IC देने से 30 min पहले

क्लास IC एंटीएरिदमिक दवाओं और एट्रियोवेंट्रिकुलर नोड ब्लॉकेड दवाओं के संयोजन का आरेख, जिसमें एट्रियल फिब्रिलेशन का नियंत्रित 3:1 कंडक्शन के साथ एट्रियल फ्लटर में परिवर्तन दर्शाया गया है।

पिल इन द पॉकेट उपचार रणनीति:

यदि रोगी में AF एपिसोड विकसित होता है और वह 10 मिनट के भीतर समाप्त नहीं होता, तो 1:1 संचरित एट्रियल फ्लटर की रोकथाम हेतु,
रोगी (मौखिक) एक AV नोडल–ब्लॉकिंग दवा लेता है:

डिल्टियाजेम 60 mg
वेरापामिल 80 mg
मेटोप्रोलोल टार्ट्रेट 25 mg

30 मिनट बाद, रोगी AF कार्डियोवर्शन हेतु (मौखिक) क्लास IC एंटीअरिद्मिक दवा की एकल खुराक लेता है:

फ्लेकैनाइड (गर्भावस्था में भी दिया जा सकता है)

300 mg (>70 kg)
200 mg (<70 kg)

प्रोपाफेनोन

600 mg (>70 kg)
450 mg (<70 kg)

पिल इन द पॉकेट – क्लास IC एंटीअरिद्मिक दवाएँ
दवा	मार्ग	रोगी का वजन	खुराक
फ्लेकैनाइड (गर्भावस्था में दिया जा सकता है)	oral	> 70 kg	300 mg
फ्लेकैनाइड (गर्भावस्था में दिया जा सकता है)	oral	< 70 kg	200 mg
प्रोपाफेनोन	oral	> 70 kg	600 mg
प्रोपाफेनोन	oral	< 70 kg	450 mg

रोगी 24 घंटे के भीतर क्लास IC एंटीअरिद्मिक दवा की उपर्युक्त एकल खुराक केवल एक बार ही ले सकता है।

यदि AF एपिसोड बना रहता है, तो क्लास IC खुराक दोहराई नहीं जानी चाहिए।

यदि क्लास IC एंटीअरिद्मिक दवा लेने के 6 घंटे के भीतर कार्डियोवर्शन नहीं होता, तो रोगी को चिकित्सकीय सहायता लेनी चाहिए।

क्लास IC एंटीअरिद्मिक दवाएँ (मौखिक) – कन्वर्ज़न तक समय और सफलता दर
एंटीअरिद्मिक दवा	क्लास	कन्वर्ज़न तक समय	सफलता दर	विशिष्ट रोगी
फ्लेकैनाइड (oral)	IC	3–8 h	50–85 %	संरचनात्मक हृदय रोग रहित रोगी।
प्रोपाफेनोन (oral)	IC	3–8 h	45–78 %	संरचनात्मक हृदय रोग रहित रोगी।

एट्रियल फाइब्रिलेशन की औषधीय (मौखिक) कार्डियोवर्शन

क्लास

“पिल इन द पॉकेट” रणनीति (घर पर प्रोपाफेनोन या फ्लेकैनाइड का उपयोग) को उन रोगियों में विचार किया जा सकता है जिनमें पैरॉक्सिस्मल, अल्प-लाक्षणिक एट्रियल फाइब्रिलेशन हो और एपिसोड लगभग प्रत्येक 2–6 महीने में एक बार होते हों।

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“पिल इन द पॉकेट” रणनीति (प्रोपाफेनोन या फ्लेकैनाइड) में 1:1 संचरित एट्रियल फ्लटर की रोकथाम हेतु साथ में AV नोडल–ब्लॉकिंग उपचार (बीटा-ब्लॉकर, वेरापामिल, डिल्टियाजेम) का उपयोग किया जाना चाहिए।

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