Pharmakologische (orale) Kardioversion bei Vorhofflimmern – Pill in the Pocket

Die Pill-in-the-Pocket-Strategie ist die akute Beendigung einer paroxysmalen Vorhofflimmern-(VHF)-Episode im häuslichen Umfeld.

• Der Patient trägt eine „Pille in der Tasche“ bei sich und nimmt sie ein, wenn eine symptomatische VHF-Episode auftritt.
• Die Symptome werden toleriert und eine ärztliche Vorstellung ist nicht erforderlich.

Bei der Pill-in-the-Pocket-Strategie werden Antiarrhythmika der Klasse IC (Propafenon, Flecainid) verabreicht,

• zur Sicherheitsüberwachung
• soll die erste Dosis eines Klasse-IC-Antiarrhythmikums immer während eines stationären Aufenthalts verabreicht werden; die schwerwiegendsten Nebenwirkungen umfassen:
• Kammerarrhythmie
• AV-Block (I., II., III. Grad)
• 1:1-übergeleitetes Vorhofflattern
• Hypotonie (systolisch <90 mmHg)
• Bradykardie (<50/min)

Die Pill-in-the-Pocket-Strategie ist für Patienten vorgesehen, die keine häufigen Episoden eines paroxysmalen VHF haben und

• die einer dauerhaften pharmakologischen Therapie nicht zustimmen oder sie nicht tolerieren,
• und die zudem eine VHF-Ablation ablehnen.

Indikationen (Pill in the Pocket):

• Paroxysmales VHF mit Episoden, die etwa alle 2–6 Monate auftreten.
• Nichtmöglichkeit einer Dauertherapie (aufgrund von Nebenwirkungen oder Patientenwunsch)
• Ablehnung einer VHF-Ablation.

Der Patient erhält eine dauerhafte Antikoagulation gemäß dem CHA₂DS₂-VA-Score.

Antiarrhythmika der Klasse IC und 1:1-übergeleitetes Vorhofflattern

• Antiarrhythmika der Klasse IC (Flecainid, Propafenon) verlangsamen die Erregungsleitung im Vorhofmyokard.
• Bei VHF kann sich die chaotische Aktivität verlangsamen und zu einem regelmäßigen Reentry-Kreislauf organisieren.
• Resultat ist Vorhofflattern (häufig mit einer niedrigeren Vorhoffrequenz von ~200/min).
• Der AV-Knoten kann dieses „langsamere“ Vorhofflattern mit 1:1-Überleitung leiten.
• Dies führt zu einem 1:1-übergeleiteten Vorhofflattern mit einer Kammerfrequenz von ~200/min.
• Zur Prävention eines 1:1-übergeleiteten Vorhofflatterns werden Antiarrhythmika der Klasse IC zusammen mit Medikamenten verabreicht, die die AV-Knotenleitung verlangsamen:
• Betablocker
• Verapamil
• Diltiazem
• Das Risiko eines 1:1-übergeleiteten Vorhofflatterns unter Klasse-IC-Antiarrhythmika beträgt:
• 2–6% – wenn keine begleitende AV-knotenverlangsamende Therapie verabreicht wird.

Pill-in-the-Pocket-Therapiestrategie:

• Wenn der Patient eine VHF-Episode entwickelt und diese nicht innerhalb von 10 Minuten spontan endet, nimmt der Patient zur Prävention eines 1:1-übergeleiteten Vorhofflatterns
• (oral) ein AV-knotenblockierendes Medikament ein:
• Diltiazem 60 mg
• Verapamil 80 mg
• Metoprololtartrat 25 mg
• Nach 30 Minuten nimmt der Patient (oral) eine Einmaldosis eines Antiarrhythmikums der Klasse IC zur Kardioversion bei VHF ein:
• Flecainid (kann auch während der Schwangerschaft eingesetzt werden)
• 300 mg (>70 kg)
• 200 mg (<70 kg)
• Propafenon
• 600 mg (>70 kg)
• 450 mg (<70 kg)

Der Patient darf die oben genannte Einmaldosis eines Klasse-IC-Antiarrhythmikums innerhalb von 24 Stunden nur einmal einnehmen.

• Persistiert die VHF-Episode, darf die Klasse-IC-Dosis nicht wiederholt werden.

Wenn innerhalb von 6 Stunden nach Einnahme des Klasse-IC-Antiarrhythmikums keine Kardioversion erfolgt, soll der Patient ärztliche Hilfe in Anspruch nehmen.