Cardioversión farmacológica (oral) de la fibrilación auricular – Pill in the Pocket

La estrategia Pill in the Pocket consiste en la terminación aguda de un episodio de fibrilación auricular (FA) paroxística en el entorno domiciliario.

El paciente lleva una «píldora en el bolsillo» y la toma cuando aparece un episodio sintomático de FA.
Los síntomas se toleran y no se requiere una visita médica.

Esquema de la cardioversión farmacológica de la fibrilación auricular con antiarrítmicos orales, destacando la necesidad de excluir trombo en la aurícula izquierda antes de restaurar el ritmo sinusal.

En la estrategia Pill in the Pocket se administran antiarrítmicos de clase IC (propafenona, flecainida),

por seguridad,
la primera dosis de un antiarrítmico de clase IC siempre debe administrarse durante un ingreso hospitalario; los efectos adversos más graves incluyen:

Arritmia ventricular
Bloqueo AV (grado I, II, III)
Aleteo auricular con conducción 1:1
Hipotensión (sistólica <90 mmHg)
Bradicardia (<50/min)

La estrategia Pill in the Pocket está destinada a pacientes sin episodios frecuentes de FA paroxística y

que no aceptan el tratamiento farmacológico crónico o no lo toleran,
y que también rechazan la ablación de FA.

Indicaciones (Pill in the Pocket):

FA paroxística con episodios que ocurren aproximadamente una vez cada 2–6 meses.
Imposibilidad de utilizar tratamiento crónico (por efectos adversos o rechazo del paciente)

Rechazo de la ablación de FA.

El paciente recibe anticoagulación crónica según la puntuación CHA₂DS₂-VA.

Esquema del efecto de los antiarrítmicos de clase IC (flecainida, propafenona) que muestra el riesgo de conversión de la fibrilación auricular a flutter auricular no bloqueado con conducción 1:1 en ausencia de bloqueo del nodo AV.

Antiarrítmicos de clase IC y aleteo auricular con conducción 1:1

Los antiarrítmicos de clase IC (flecainida, propafenona) enlentecen la conducción en el miocardio auricular.
En la FA, la actividad caótica puede enlentecerse y organizarse en un circuito regular de reentrada.
El resultado es aleteo auricular (a menudo con una frecuencia auricular más baja de ~200/min).

El nodo AV puede conducir este aleteo «más lento» con conducción 1:1.
Esto produce aleteo auricular con conducción 1:1 con una frecuencia ventricular de ~200/min.

Para prevenir el aleteo auricular con conducción 1:1, los antiarrítmicos de clase IC se administran junto con fármacos que enlentecen la conducción del nodo AV:

Beta-bloqueantes
Verapamilo
Diltiazem

El riesgo de aleteo auricular con conducción 1:1 con antiarrítmicos de clase IC es:

2–6% – si no se administra tratamiento concomitante que enlentezca el nodo AV.

Prevención del aleteo auricular con conducción 1:1 antes de la administración oral de clase IC (propafenona, flecainida)
Fármaco	Vía	Dosis	Tiempo previo a la administración de clase IC
Metoprolol	oral	25 mg	30 min antes de la administración de clase IC
Verapamilo	oral	80 mg	30 min antes de la administración de clase IC
Diltiazem	oral	60 mg	30 min antes de la administración de clase IC

Esquema de la combinación de antiarrítmicos de clase IC con fármacos bloqueadores del nodo auriculoventricular que muestra la conversión de la fibrilación auricular en flutter auricular con conducción controlada 3:1.

Estrategia terapéutica Pill in the Pocket:

Si el paciente desarrolla un episodio de FA y no finaliza en 10 minutos, para prevenir el aleteo auricular con conducción 1:1,
el paciente toma (por vía oral) un fármaco bloqueador del nodo AV:

Diltiazem 60 mg
Verapamilo 80 mg
Metoprolol tartrato 25 mg

Tras 30 minutos, el paciente toma (por vía oral) una dosis única de un antiarrítmico de clase IC para cardioversión de la FA:

Flecainida (también puede utilizarse durante el embarazo)

300 mg (>70 kg)
200 mg (<70 kg)

Propafenona

600 mg (>70 kg)
450 mg (<70 kg)

Pill in the Pocket – antiarrítmicos de clase IC
Fármaco	Vía	Peso del paciente	Dosis
Flecainida (puede administrarse durante el embarazo)	oral	> 70 kg	300 mg
Flecainida (puede administrarse durante el embarazo)	oral	< 70 kg	200 mg
Propafenona	oral	> 70 kg	600 mg
Propafenona	oral	< 70 kg	450 mg

El paciente puede tomar la dosis única anterior de un antiarrítmico de clase IC solo una vez en 24 horas.

Si el episodio de FA persiste, no debe repetirse la dosis de clase IC.

Si no se produce cardioversión en las 6 horas posteriores a la toma del antiarrítmico de clase IC, el paciente debe buscar atención médica.

Antiarrítmicos de clase IC (oral) – tiempo hasta la conversión y tasa de éxito
Fármaco antiarrítmico	Clase	Tiempo hasta la conversión	Tasa de éxito	Paciente típico
Flecainida (oral)	IC	3–8 h	50–85 %	Paciente sin cardiopatía estructural.
Propafenona (oral)	IC	3–8 h	45–78 %	Paciente sin cardiopatía estructural.

Cardioversión farmacológica (oral) de la fibrilación auricular	Clase
La estrategia «Pill in the Pocket» (uso domiciliario de propafenona o flecainida) puede considerarse en pacientes con fibrilación auricular paroxística y oligosintomática, con episodios que ocurren aproximadamente una vez cada 2–6 meses.	IIa
En la estrategia «Pill in the Pocket» (propafenona o flecainida), debe utilizarse tratamiento concomitante bloqueador del nodo AV (beta-bloqueante, verapamilo, diltiazem) para prevenir el aleteo auricular con conducción 1:1.	IIa