Фармакологическая (пероральная) кардиоверсия при фибрилляции предсердий – «Pill in the Pocket»

Стратегия «Pill in the Pocket» — это острое купирование эпизода пароксизмальной фибрилляции предсердий (ФП) в домашних условиях.

• Пациент носит с собой «таблетку в кармане» и принимает её при возникновении симптомного эпизода ФП.
• Симптомы переносятся, и обращение за медицинской помощью не требуется.

В стратегии «Pill in the Pocket» применяются антиаритмические препараты класса IC (пропафенон, флекаинид),

• с целью мониторинга безопасности
• первую дозу антиаритмического препарата класса IC всегда следует назначать в условиях стационара; наиболее серьёзные нежелательные эффекты включают:
• Желудочковая аритмия
• АВ-блокада (I, II, III степени)
• Трепетание предсердий с проведением 1:1
• Гипотензия (систолическое <90 мм рт. ст.)
• Брадикардия (<50/мин)

Стратегия «Pill in the Pocket» предназначена для пациентов с нечастыми эпизодами пароксизмальной ФП и

• которые не согласны на длительную фармакотерапию или не переносят её,
• и которые также отказываются от аблации ФП.

Показания («Pill in the Pocket»):

• Пароксизмальная ФП с эпизодами примерно 1 раз в 2–6 месяцев.
• Невозможность применения длительной терапии (из-за нежелательных эффектов или отказа пациента)
• Отказ от аблации ФП.

Пациент получает длительную антикоагулянтную терапию в соответствии с баллом CHA₂DS₂-VA.

Антиаритмические препараты класса IC и трепетание предсердий с проведением 1:1

• Антиаритмические препараты класса IC (флекаинид, пропафенон) замедляют проведение в миокарде предсердий.
• При ФП хаотическая активность может замедляться и организовываться в регулярный контур re-entry.
• Результатом является трепетание предсердий (часто с меньшей предсердной частотой ~200/мин).
• АВ-узел может проводить это «более медленное» трепетание с проведением 1:1.
• Это приводит к трепетанию предсердий с проведением 1:1 и частотой желудочковых сокращений ~200/мин.
• Для профилактики трепетания предсердий с проведением 1:1 антиаритмические препараты класса IC назначают вместе с препаратами, замедляющими проведение через АВ-узел:
• Бета-адреноблокаторы
• Верапамил
• Дилтиазем
• Риск трепетания предсердий с проведением 1:1 при применении препаратов класса IC составляет:
• 2–6% – если сопутствующая терапия, замедляющая проведение через АВ-узел, не назначена.

Алгоритм лечения «Pill in the Pocket»:

• Если у пациента развивается эпизод ФП и он не прекращается в течение 10 минут, для профилактики трепетания предсердий с проведением 1:1
• пациент принимает (перорально) один препарат, блокирующий проведение через АВ-узел:
• Дилтиазем 60 мг
• Верапамил 80 мг
• Метопролола тартрат 25 мг
• Через 30 минут пациент принимает (перорально) однократную дозу антиаритмического препарата класса IC для кардиоверсии ФП:
• Флекаинид (может также применяться во время беременности)
• 300 мг (>70 кг)
• 200 мг (<70 кг)
• Пропафенон
• 600 мг (>70 кг)
• 450 мг (<70 кг)

Указанную однократную дозу антиаритмического препарата класса IC пациент может принять только 1 раз в течение 24 часов.

• Если эпизод ФП сохраняется, дозу класса IC повторно принимать нельзя.

Если кардиоверсия не происходит в течение 6 часов после приёма антиаритмического препарата класса IC, пациент должен обратиться за медицинской помощью.