心房細動に対する薬理学的（経口）カルディオバージョン – Pill in the Pocket

Pill in the Pocket戦略とは、在宅で発作性心房細動発作を急性に停止させる治療戦略である。

• 患者は「pocketの薬」を携帯し、症候性の心房細動発作出現時に内服する。
• 症状を許容し、医療機関受診を要しない。

Pill in the Pocket戦略では、クラスIC抗不整脈薬（プロパフェノン、フレカイニド）を投与する。

• 安全性モニタリングのため、
• クラスIC抗不整脈薬の初回投与は必ず入院下で行う；最も重篤な有害事象は以下を含む：
• 心室性不整脈
• 房室ブロック（I度、II度、III度）
• 1:1房室伝導の心房粗動
• 低血圧（収縮期 <90 mmHg）
• 徐脈（<50/分）

Pill in the Pocket戦略は、発作性心房細動の発作頻度が高くない患者を対象とし、

• 長期の薬物療法に同意しない、または忍容性がない患者、
• かつ心房細動アブレーションも拒否する患者を想定する。

適応（Pill in the Pocket）：

• 発作が約2〜6か月に1回程度出現する発作性心房細動。
• 長期治療が実施困難（有害事象または患者拒否）
• 心房細動アブレーションの拒否。

抗凝固療法はCHA₂DS₂-VAスコアに基づき長期投与する。

クラスIC抗不整脈薬と1:1房室伝導の心房粗動

• クラスIC抗不整脈薬（フレカイニド、プロパフェノン）は心房筋の伝導を遅延させる。
• 心房細動では、無秩序な活動が減速し、規則的なリエントリー回路へ組織化し得る。
• その結果、心房粗動（しばしば心房拍数が約200/分と低下）が生じる。
• 房室結節がこの「遅い」粗動を1:1で伝導することがある。
• これにより、心室拍数が約200/分の1:1房室伝導の心房粗動となる。
• 1:1房室伝導の心房粗動を予防するため、クラスIC抗不整脈薬は房室結節伝導を抑制する薬剤と併用する：
• β遮断薬
• ベラパミル
• ジルチアゼム
• クラスIC抗不整脈薬による1:1房室伝導の心房粗動のリスク：
• 2–6%（房室結節抑制薬を併用しない場合）。

Pill in the Pocket治療戦略：

• 心房細動発作が出現し10分以内に停止しない場合、1:1房室伝導の心房粗動予防のため、
• 房室結節抑制薬を（経口で）1剤内服する：
• ジルチアゼム60 mg
• ベラパミル80 mg
• メトプロロール酒石酸塩25 mg
• 30分後、心房細動のカルディオバージョン目的にクラスIC抗不整脈薬を（経口で）単回投与する：
• フレカイニド（妊娠中も投与し得る）
• 300 mg（>70 kg）
• 200 mg（<70 kg）
• プロパフェノン
• 600 mg（>70 kg）
• 450 mg（<70 kg）

上記のクラスIC抗不整脈薬の単回投与は、24時間以内に1回のみとする。

• 心房細動が持続する場合、クラスICの用量を反復してはならない。

クラスIC抗不整脈薬内服後6時間以内にカルディオバージョンが得られない場合、医療機関を受診する。