Kardiowersja farmakologiczna (doustna) migotania przedsionków – Pill in the Pocket

Strategia Pill in the Pocket polega na ostrym przerwaniu napadu migotania przedsionków (MP) w warunkach domowych.

• Pacjent nosi ze sobą „tabletkę w kieszeni” i przyjmuje ją w razie wystąpienia objawowego epizodu MP.
• Objawy są tolerowane i nie jest wymagana wizyta lekarska.

W strategii Pill in the Pocket podaje się leki antyarytmiczne klasy IC (propafenon, flekainid),

• w celu monitorowania bezpieczeństwa,
• pierwszą dawkę leku antyarytmicznego klasy IC zawsze należy podać podczas hospitalizacji; najpoważniejsze działania niepożądane obejmują:
• Arytmie komorowe
• Blok AV (I, II, III stopnia)
• Trzepotanie przedsionków z przewodzeniem 1:1
• Hipotensję (ciśnienie skurczowe <90 mmHg)
• Bradykardię (<50/min)

Strategia Pill in the Pocket jest przeznaczona dla pacjentów bez częstych epizodów napadowego MP oraz

• którzy nie zgadzają się na przewlekłą terapię farmakologiczną lub jej nie tolerują,
• oraz którzy odmawiają ablacji MP.

Wskazania (Pill in the Pocket):

• Napadowe MP z epizodami występującymi około raz na 2–6 miesięcy.
• Brak możliwości stosowania terapii przewlekłej (z powodu działań niepożądanych lub odmowy pacjenta)
• Odmowa ablacji MP.

Pacjent otrzymuje przewlekłą antykoagulację zgodnie z wynikiem CHA₂DS₂-VA.

Leki antyarytmiczne klasy IC i trzepotanie przedsionków z przewodzeniem 1:1

• Leki antyarytmiczne klasy IC (flekainid, propafenon) zwalniają przewodzenie w mięśniu przedsionków.
• W MP chaotyczna aktywność może zwolnić i zorganizować się w regularny obwód re-entry.
• Skutkiem jest trzepotanie przedsionków (często z niższą częstością przedsionków ~200/min).
• Węzeł AV może przewodzić to „wolniejsze” trzepotanie z przewodzeniem 1:1.
• Prowadzi to do trzepotania przedsionków z przewodzeniem 1:1 z częstością komór ~200/min.
• Aby zapobiec trzepotaniu przedsionków z przewodzeniem 1:1, leki antyarytmiczne klasy IC podaje się łącznie z lekami zwalniającymi przewodzenie w węźle AV:
• Beta-adrenolityki
• Werapamil
• Diltiazem
• Ryzyko trzepotania przedsionków z przewodzeniem 1:1 podczas stosowania leków antyarytmicznych klasy IC wynosi:
• 2–6% – jeśli nie stosuje się jednocześnie terapii zwalniającej przewodzenie w węźle AV.

Schemat leczenia Pill in the Pocket:

• Jeżeli u pacjenta wystąpi epizod MP i nie ustąpi w ciągu 10 minut, w celu zapobiegania trzepotaniu przedsionków z przewodzeniem 1:1,
• pacjent przyjmuje (doustnie) jeden lek blokujący węzeł AV:
• Diltiazem 60 mg
• Werapamil 80 mg
• Metoprolol winian 25 mg
• Po 30 minutach pacjent przyjmuje (doustnie) pojedynczą dawkę leku antyarytmicznego klasy IC w celu kardiowersji MP:
• Flekainid (może być również stosowany w ciąży)
• 300 mg (>70 kg)
• 200 mg (<70 kg)
• Propafenon
• 600 mg (>70 kg)
• 450 mg (<70 kg)

Pacjent może przyjąć powyższą pojedynczą dawkę leku antyarytmicznego klasy IC tylko raz w ciągu 24 godzin.

• Jeżeli epizod MP utrzymuje się, dawki klasy IC nie wolno powtarzać.

Jeżeli kardiowersja nie nastąpi w ciągu 6 godzin od przyjęcia leku antyarytmicznego klasy IC, pacjent powinien zgłosić się po pomoc medyczną.